右心衰竭的判断和治疗

作者:吴宏超[1] 
单位:南方医科大学珠江医院[1]
   1616年英国生理学家威廉·哈维在他的专著《心与血的运动》(De Motu Cordis)中第一次描述了右心室功能:“右心室的作用在于向肺输送血液,而并非为血液提供营养支持。”对右心室的研究一直滞后于左心,并且缺乏右心衰竭和右心功能的循证医学证据及相关指南。右心衰竭病残率和死亡率高于左心衰竭,也是左心衰竭预后的独立因素,为此,右心衰竭的研究已引起心肺领域专家的广泛重视。右心室特点: (1)壁薄,顺应性好,收缩性差;(2)对前负荷反应不敏感,一定量的前负荷升高反而使右室每搏量(SV)略增;(3)对后负荷升高敏感,肺动脉压急剧升高可发生急性右心衰竭;(4)对强心、利尿、扩血管治疗反应差。
   右心衰竭的定义
   右心衰竭(RHF)是发生在右心收缩和/或舒张功能障碍,不足以产生机体所需要的心排出量或不能形成正常充盈压时所出现的一种临床综合征。RHF的诊断至少具备两个特征:①与RHF一致的症状与体征;②右侧心脏结构和/或功能异常,或心内压增加的客观依据
   右心衰竭的病因
   (一) 右心室压力负荷和/或容量负荷过度
   1.压力负荷过度 (1)肺动脉高压是引起右室压力负荷过度的常见原因。(2)引起右室压力负荷过重的原因还有右室流出道梗阻、周围肺动脉狭窄等 ;2.右室容量负荷过度
   (二)右心室心肌自身病变:1.右室梗死和缺血;2.右室心肌病;3.严重感染。
   (三)心包疾病和体循环回流受阻:缩窄性心包炎、三尖瓣狭窄和上腔静脉狭窄等。
   右心衰竭的临床表现
   右心衰竭的临床表现以体循环静脉如肝、肾等器官和周围静脉淤血的表现为主。
   1.症状:(1)劳力性呼吸困难、疲乏;(2)消化道症状:胃肠道和肝脏淤血可引起上腹饱胀、食欲不振、恶心、呕吐及便秘等常见症状。长期肝淤血可以引起黄疸、心源性肝硬化的相应表现;(3)下肢浮肿、胸水、腹水;(4)夜尿增多:由于肾脏淤血引起尿量减少、夜尿增多、蛋白尿和肾功能减退。(5)心悸、心律失常。
   2.体征:(1)原有心脏病的体征;(2)心脏增大、出现病理性心音及心脏杂音;(3)肝脏肿大,常伴有疼痛,大多发生于皮下水肿之前。晚期可出现黄疸;(4)颈静脉征:颈静脉压升高,颈静脉充盈、怒张,可出现搏动是右心衰时的主要体征,肝颈静脉返流征阳性则更具特征性。(5)体重增加、水肿。(6)胸水和腹水;(7)心包积液;(8)发绀:长期右心衰患者大多有发绀,可表现为面部毛细血管扩张、青紫和色素沉着;(9)晚期患者可有明显的营养不良、消瘦甚至恶病质
   右心衰竭的实验室检查
   (1)应用右心导管/漂浮导管进行血液动力学检查:左心衰竭时PCWP (LVEDP)>18mmHg, CI ≤ 2.5L/min/m2;右心衰竭时RVEDP(或右房压)>10mmHg,中心静脉压>15cmH2O,肺动脉高压时,平均肺动脉压 ≥25mmHg。
   (2)磁共振 (MRI) 为评价右心室功能的可靠手段:MRI可全方位成像,常规扫描结合MRI电影可准确计算心室收缩末期和舒张末期容积、每搏量,心输出量、心脏指数、总体和区域射血分数、心肌质量。能显示心室扩张,心室肥厚,心脏畸形,室间隔变形和矛盾运动及早期心肌损伤。MRI对心功能的评价优于超声,已成为心室容积、心肌质量和心功能评价的金指标。MRI也是测定RV容量,计算RVEF的较好方法。
   (3)超声心动图及多普勒超声为用于评估患者心血管病的首选检查,但由于缺少超声技术对右心成像的认识,缺乏超声判断右室大小和功能的正常参考值,目前尚缺乏定量测定右室功能的统一方法和数据。这是因为右室形态复杂,难以获得右室内径正常值。
   (4)放射性核素显像:放射性核素心室造影包括首次通过法核素心室造影和平衡法核素心室造影。前者显示放射性核素流经途径,因此可以将左/右心室分开,可测定心室腔内收缩期、舒张期放射性计数变化来了解右心室功能,不受右心室形态影响。被认为是测定右心功能的可靠方法。后者可形成一个综合心动周期图像,这些图像的时间-放射性的曲线即代表心室的容积曲线。
   (5)六分钟步行距离:六分钟步行距离试验(6MWT)是量化评价肺动脉高压、慢性心力衰竭患者运动能力、生活质量最重要的检查方法之一。六分钟步行距离<150m为重度心功能不全,150-425m为中度心功能不全,426-550m为轻度心功能不全。
   (6)心电图:心电图所见对右心衰竭的诊断是非特异性的。
   (7)X线胸片:可显示导致右心衰竭的基础疾病表现。
   (8)血清标志物:B型利钠肽(BNP)和N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)水平的升高与右心扩大和功能不全也有相关性。
   右心衰竭的诊断
   (一)诊断 :目前尚无国际统一公认的右心衰竭诊断标准。考虑这一因素并参考部分国家的建议专家委员会建议采用下述标准:1.存在右心衰竭的症状和体征。症状主要是活动耐量下降,乏力以及呼吸困难。体征主要包括颈静脉压增高的征象,肝脏扩大,外周水肿,以及这些体征的组合。2.存在右心结构,功能和心腔内压力增高的客观证据。这些证据主要来自影像学检查,包括超声心动图,核素,磁共振等。3.存在可能导致右心衰竭的病因。其中最重要的是存在左心衰竭,肺动脉高压(包括慢性阻塞性肺部疾病所致),右室心肌病变(包括右室梗塞,限制性病变和ARVC等),右侧瓣膜病变和某些先天性心脏病。4.急性右心衰竭可根据引起右心衰竭的疾病(如肺栓塞或右室梗塞)导致急性发作的低血压和休克而诊断
   (二)分期: 右心衰竭的临床进展亦可用类似左心衰竭的分期来划分,分为A、B、C、D 4个阶段:
   阶段A:合并右心衰竭高危因素但无器质性心脏病或心衰症状,如合并肺高压(早期)、左心室异常或瓣膜疾病、心肌病家族史或致心律失常型右心室发育不良、心脏毒性药物应用史、动脉粥样硬化性疾病等。此阶段对应于左心衰竭分期的“前心衰阶段”(pre-heart failure )。
   阶段B:合并右心室功能障碍或器质性心脏病,但无心衰症状,如合并肺高压、先天性心脏病、左心衰竭或瓣膜病、心肌病家族史或心律失常性右心室发育不良(ARVD)、无症状性心瓣膜病 (右房室瓣、肺动脉瓣)、既往右心室心肌梗死(RVMI)病史。此阶段对应于左心衰竭分期的“前临床心衰阶段”(pre-clinical heart failure)。
   阶段C:合并右心衰竭且既往或现在有心衰症状,如患者合并器质性心脏病或右心室功能障碍、液体潴留、疲劳、运动耐力减退、心悸等。此阶段对应于左心衰竭分期的临床心力衰竭(心衰)阶段。
   阶段D :难治性右心衰竭且需特殊治疗干预措施,如合并接受了最大剂量药物或介入手段或外科手术治疗后静息状态下仍有显著心衰症状、顽固性危及生命的心律失常等。此阶段对应于左心衰竭分期的难治性心衰阶段。
   (三)分级:右心衰竭目前没有单独的分级方法。纽约心脏病协会心功能分级也可以用于右心衰竭。
   右心衰竭的治疗
  (一)治疗原则
  针对右心功能衰竭不同的阶段应给予相应的措施积极预防和治疗,首先应考虑积极治疗导致右心功能衰竭的原发疾病,优化减轻右心的前负荷、后负荷和增强心肌收缩力,维持窦性节律、房室同步和左右心室同步。
  (二)不同阶段的治疗
  1.阶段A:积极治疗原发疾病,改善生活方式,戒烟酒,加强锻炼。
  2.阶段B:在阶段A的基础上强化原发疾病的治疗,如行瓣膜置换术,先心病修补或矫正术,积极治疗肺动脉高压等。
  3.阶段C:在阶段B的基础上加用强心、利尿治疗,根据临床情况可考虑使用起搏器治疗,包括心室同步化起搏治疗,除颤起搏器植入,对于部分先心病、瓣膜病和慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者可选择性手术治疗。
  4.阶段D:在阶段A、B、C的基础上考虑房间隔造口术、右心室辅助装置、肺移植或心肺联合移植。
  (三) 一般治疗
   1.去除诱发因素:如感染、发热、劳累、情绪激动、妊娠、分娩、乘飞机或高原旅行等;2.调整生活方式:严格限制盐的摄取,每天摄入盐的总量控制在2g;戒烟戒酒;采取避孕用具避孕;3.心理与精神治疗;4.氧疗:对于血氧饱和度低于90%的患者建议进行常规氧疗,肺心病患者动脉血氧分压小于60mmHg时,每天要持续15小时以上的低流量氧疗,维持动脉血氧分压在60mmHg以上。5.康复治疗;6.健康教育。
   (四)药物治疗
   1.利尿剂:右心衰竭可导致体循环液体潴留,当出现颈静脉充盈、下肢水肿和胸腹水明显时,建议给予利尿剂。
   2.洋地黄制剂:洋地黄类药物可以增强心肌收缩力,减慢心室率,对于心输出量低于4 L/min或心指数低于2.5 L/(min·m2)是应用地高辛的首选指征;右心衰竭合并窦性心率大于100次/分或快速心房颤动也均是应用地高辛指征。
   3.抗凝治疗:右心衰竭患者因体循环瘀血,血流缓慢,常常卧床不起,活动减少,易合并静脉血栓,甚至发生肺栓塞,因此需要抗凝治疗,使用低分子肝素,或口服华法林,使用华法林时要定期查INR,建议INR维持在1.5~2.5之间。
   4.血管活性药物:(1)硝酸酯类药物和硝普钠,适用于左心收缩或舒张功能不全发展导致的右心衰竭患者。(2)多巴酚丁胺和多巴胺是治疗重度右心功能衰竭的首选药物。两种药物的推荐起始剂量为2 μg/(kg·min),可逐渐加量至8 μg/(kg·min)左右。
   5. ACEI与β受体阻滞剂:在全心衰的患者,ACEI能增加右心室射血分数,减少右心室舒张末容量,减轻右心室充盈压;β受体阻滞剂卡维地洛或比索洛尔能改善右心室功能。不推荐单纯右心衰竭患者常规使用ACEI和β受体阻滞剂。
   6.合并心律失常的治疗:右心衰患者常合并有QRS间期明显增宽,当QRS间期大于180ms时,容易发生室速和心脏猝死,主要是通过治疗导致右心衰的原发疾病减少室性心律失常的发生;对于可诱发的单型室速可以考虑行射频消融治疗,对于发生猝死可能性大的患者建议植入ICD。 
  近年来肺动脉高压靶向药物治疗改善了肺动脉高压所致的右心衰竭患者的预后。肺动脉高压靶向药物包括:(1)前列环素途径:依前列醇,曲前列素,伊洛前列素雾化吸入剂(万他维)及贝前列素;(2)一氧化氮途径:西地那非,伐地那非及他达那非;(3)内皮素受体途径:波生坦,西他生坦,安贝生坦,国产阿魏酸钠。
   (五)非药物治疗
   心脏同步化治疗:因左右心室不同步加重右心衰恶化,采用左右心室同步治疗可以改善心衰 房间隔造口术:在肺高压中治疗效果尚不确切。右房压>20 mmHg、肺血管阻力>55 Woods单位、1年生存率预计<40%不推荐应用。
   心脏移植 :心脏移植适用于顽固性右心衰竭的部分患者。
   右心室辅助装置:急性右心衰竭患者且药物治疗无效,右心室辅助装置可提供短期支持以缓解或等待手术治疗。永久植入辅助装置则暂无相关研究 。

    2013/3/28 10:34:20     访问数:4933
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大家都在说       发表留言

2013/4/3 8:35:06
李汉东:拜读了,单纯右心衰临床少见。
2013/4/2 16:17:02
张建利:拜读了,谢谢
2013/3/29 15:02:24
张永华:很好,学习了。
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