新型压力导管在房颤射频消融中的应用进展

作者:詹贤章[1] 
单位:广东省人民医院[1]

  心房颤动(房颤)是临床最常见的心律失常之一。Framingham 的研究报告[1]提示,人群发病率为0.5% 左右,且随年龄增长其发病率逐渐增高。该病严重危害人类健康,可导致较高的致残率和致死率,给社会和家庭带来沉重的负担。因此,加强对房颤防治的研究,具有重要临床意义。
1. 房颤治疗进展及复发影响因素
  当前的抗心律失常药物有效性有限且副作用多,而导管消融的疗效逐渐得到肯定,消融适应症逐渐拓宽。自20世纪90年代开始,导管消融治疗房颤先后经历了仿迷宫术线性消融、局灶消融、肺静脉节段性电隔离、环肺静脉线性消融、碎裂电位消融等多种术式。研究表明,导管消融可治愈房颤、改善患者的症状、生活质量和心功能,也能提高患者的生存率。
  随着消融方法的不断改进和对复发患者的再次消融,目前在有经验的电生理中心导管消融治疗房颤的成功率可达90%。而年龄、房颤持续时间、房颤类型、血压水平、左房大小、左房容积、P波时限等均与导管消融术后房颤复发有关。无论是阵发性房颤还是持续性房颤,环肺静脉前庭电隔离术(PVI)均是房颤导管射频消融的基石,但基于PVI的不完全,肺静脉-左房电传导恢复是术后复发的主要原因,占所有房颤消融复发病例的80%左右。
   Cappato等[2]报道肺静脉电传导恢复占房颤复发因素的80%, 左上肺静脉电传导恢复占82.1%,左下肺静脉占83.3%,右上肺静脉占72.5%,右下肺静脉占 77.8%。肺静脉前庭的解剖结构复杂,导管在此处贴靠困难或贴壁不良,有效消融时间过短,实际上未形成透壁损伤。此外,不同患者左心房的平均厚度以及左心房不同区域的厚度存在差异,要达到透壁损伤所需的能量和放电时间不同,采用相对固定的放电时间使得部分区域损伤不够。
2. 新型消融导管器械进展
  近几年导管消融策略不断改进,电生理标测系统、消融导管、消融方式和能量方面的研究不断有进展。消融导管是完成心律失常介入治疗的基本工具。心律失常导管消融的每一次进步都离不开消融导管的革新。冷盐水灌注导管的应用则使导管消融扩展到房颤和器质性心脏病室速等复杂性心律失常。随着这些复杂心律失常机制认识的深入,消融术式日趋固定,器械尤其是消融导管的研究便成为复杂心律失常导管消融进一步发展的重要方向。
  房颤消融要求达到连续和透壁的损伤心房壁才能实现永久的PVI和有效的线性或碎裂电位消融。连续和透壁的损伤与否高度依赖于稳定、有效的贴靠。贴靠不理想则影响消融效果,而接触压力过大则增加心脏穿孔、食道-心房瘘和蒸汽爆破等风险。目前,贴靠力度只能靠术者手感、X线、阻抗和消融局部温度等综合判断,对术者经验要求较高,且缺乏定量指标。消融导管与组织接触的压力与导管消融治疗的有效性和安全性密切相关,接触不充分可降低效果,使房颤复发率超过30%。在改善贴靠力的方法中除了术者的操作改善、可控弯的血管鞘外,新型压力接触监测导管就是改善组织贴靠的有力武器之一。因此研制能够实时、定量监测导管组织接触程度的新型器械一直是近年来房颤消融研究的方向。
3. 新型压力接触导管
  新近研发的力反馈导管可直观显示导管头端和组织间的贴靠力度以指导消融,其原理主要为根据导管头端和组织间的阻抗间接计算贴靠力度,术中实时定量检测导管消融过程中的压力变化情况,从而对手术过程进行有效的指导,既能保证消融的有效性,又可以避免心包填塞的发生,同时可以减少X线的曝光时间。Yokoyama 等的研究[3]报道整合压力感受器的冷盐水灌注消融导管在术中实时显示的压力参数与消融面积、深度和气泡发生率呈明显正相关。目前能够监测接触压力变化的消融导管主要有3.5mm的SmartTouch (Hansen Medical Inc., Mount View CA, US)。SmartTouch消融导管的接触压力数据可直接整合到Carto 3 工作站,进行压力可视化操作。
4. Smart Touch在房颤导管消融中的临床应用
  Kuck 教授[4]完成的首个压力接触感受导管在房颤消融中应用的多中心临床研究。研究入选77例患者,室上速43例,阵发性房颤34例。结果显示:在室上速患者,不同术者操作导管时导管与组织接触的平均压力差为10~40g,而房颤患者为10~30g;在肺静脉消融的1017次记录中,12%压力<5g,82%患者曾出现压力>100 g。 消融过程中,肺静脉不同区域处导管贴靠力度的变异度很大,左侧肺静脉的前下壁处低贴靠率很大,此处62%的消融点属于贴靠力度低的点,另外右侧肺静脉的下壁和前上壁40%消融点属于低贴靠力度点。TOCCATA研究初步结果证实了导管消融术中实时监测压力的可行性。而Reddy等[5]进一步分析了TOCCATA研究中阵发房颤患者消融时导管接触压力与消融随访结果的关系,平均随访12个月,平均接触压力小于10g的患者(5/5例)房颤均复发,而平均接触压力大于20g的患者(8/10例)仅有20% 房颤复发,研究结果表明房颤消融导管平均接触压力应大于20g,导管接触压力大小是房颤消融成功的重要决定因素。
  下面着重介绍一项单中心对此新型导管在持续性房颤患者中的应用研究。Haldar等[6]使用3.5 mm的 SmartTouch消融导管完成房颤标测和消融。研究设想房颤消融术中消融导管与心房壁贴靠不良导致不能形成连续和透壁的损伤,从而导致急性肺静脉-左房电传导恢复,术中使用结合接触压力监测技术是否能降低肺静脉电传导恢复的发生率。共入选了40例房颤患者,按1:1比例随机分到盲组和非盲组,每组均有13例 (65%)持续房颤患者,其中非盲组的术者能够观察房颤消融过程中导管与心房壁接触压力的实时变化;而在盲组中,尽管消融过程记录了导管与心房壁接触压力的实时变化,但术者不了解接触压力的数据。术中实时显示导管与心房壁之间的贴靠压力,射频能量设置为30W,温度最高限制48℃。消融策略为所有患者均完成肺静脉电隔离,必要时行额外的线性消融或碎裂电位消融。PVI完成后观察1小时,静脉注射腺苷12mg进行评估4个肺静脉是否有电传导恢复,验证肺静脉是否达到双向阻滞。环肺静脉被分成7块区域,术后比较分析了两组环肺静脉不同区域导管与心肌的贴靠力度,以及不同区域电传导恢复发生率。
  两组患者术中均实现了肺静脉隔离,两组患者基线资料比较无差异。两组(非盲组及盲组)整个手术的平均操作时间分别是209 ±65min和207 ±59 min (p=0.92);射频消融平均时间分别是3641±1233s和3113±1387s (p=0.29)。非盲组仅有1例(1/13,8%)持续房颤患者在术中转复窦律,而盲组无患者转复窦律,其余患者均电转律成功恢复窦律。肺静脉电传导急性恢复结果比较:非盲组3例 (3/20,15%)患者中的3个(3/80,4%) 肺静脉的电传导急性恢复;而盲组的14例(14/20,70%)患者中的17个(17/80,21%)肺静脉电传导恢复,盲组发生率显著高于非盲组( p=0.001)。肺静脉电传导恢复部位:盲组中左侧肺静脉电传导恢复(7/9,77%) 分布在左侧肺静脉前上壁、顶部,而右侧肺静脉电传导恢复(3/8,38%) 主要在上下肺静脉之间;非盲组只有3例患者肺静脉电传导发生恢复(3/20,15%),其中1例在左侧肺静脉前下壁、2例在右侧肺静脉前下壁。两组肺静脉后壁传导恢复发生率较低(4/20,20%)。
  两组肺静脉消融损伤处的压力结果显示,左侧肺静脉前下壁(8.7g vs. 12.6 g;p=0.02)和顶壁的作用压力最低,且两组比较有差异,而右侧肺静脉常见复发部位在于上下肺静脉之间,但两组比较无差异(6.4g vs.10.5g;p=0.1)。研究结果也显示双侧肺静脉电传导最常见恢复部位分别是左侧肺静脉前下壁、左侧肺静脉顶壁和右侧上下肺静脉之间。同时盲组的平均接触压力低于非盲组(11.6g vs. 14.4g; p=0.002),而肺静脉电传导恢复部位的接触压力低于非复发部位。该研究的不足之处是非随机化的研究、病例数少,且没有关注长期随访结果。
  总之,在近几年的房颤导管消融研究中,所有房颤消融点的永久性透壁损伤仍是保证手术高成功率、减少复发的关键,压力接触监测导管的问世是实现此目标的有力支持。压力接触监测导管明显提高导管操作的安全性,并且能更好控制消融点损伤的大小,从而增加消融的有效性,但需要更进一步随机化、对照、多中心大样本的前瞻性研究来评估其的安全性和有效性。

参考文献
[1] Prystowsky E N, Benson D J, Fuster V, et al. Management of patients with atrial fibrillation. A Statement for Healthcare Professionals. From the Subcommittee on Electrocardiography and Electrophysiology, American Heart Association[J]. Circulation,1996,93(6):1262-1277.
[2] Cappato R, Negroni S, Pecora D, et al. Prospective assessment of late conduction recurrence across radiofrequency lesions producing electrical disconnection at the pulmonary vein ostium in patients with atrial fibrillation[J]. Circulation,2003,108(13):1599-1604.
[3] Yokoyama K, Nakagawa H, Shah D C, et al. Novel contact force sensor incorporated in irrigated radiofrequency ablation catheter predicts lesion size and incidence of steam pop and thrombus[J]. Circ Arrhythm Electrophysiol,2008,1(5):354-362.
[4] Kuck K H, Reddy V Y, Schmidt B, et al. A novel radiofrequency ablation catheter using contact force sensing: Toccata study[J]. Heart Rhythm,2012,9(1):18-23.
[5] Reddy V Y, Shah D, Kautzner J, et al. The relationship between contact force and clinical outcome during radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation in the TOCCATA study[J]. Heart Rhythm,2012,9(11):1789-1795.
[6] Haldar S, Jarman J W, Panikker S, et al. Contact force sensing technology identifies sites of inadequate contact and reduces acute pulmonary vein reconnection: A prospective case control study[J]. Int J Cardiol,2012.


    2013/3/26 15:55:19     访问数:1782
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