新型利水剂托伐普坦治疗治疗心力衰竭疗效观察

作者:刘金来[1] 
单位:中山大学附属第三医院[1]
   摘要 心力衰竭的临床表现常与机体容量超负荷相关。传统利尿剂存在很多缺陷,而新型利水剂—血管加压素受体V2拮抗剂(托伐普坦)对心力衰竭显性或隐性液体储留,伴有低钠血症患者,具有显著的利水作用,而不伴有明显电解质丢失,在心力衰竭伴低钠血症治疗中发挥重要的作用。
   心力衰竭的症状和体征与机体的容量超负荷显著相关,容量超负荷常常是心力衰竭患者住院的主要原因,尤其是伴有低钠血症时,治疗更为棘手。现报告2例心力衰竭患者使用托伐普坦的疗效观察。
   例1患者男性,64岁。因“反复胸闷、胸痛20天,加重6小时”于2012年12月4日入院。既往高血压病史20余年,糖尿病病史10余年。查体:T 36.5℃,HR 86次/分,BP 169/109mmHg,R 21次/分,SaO2 100%。双肺未闻及干湿罗音。心界不大,心率86次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛。双下肢无浮肿。急诊心电图示II、III、aVF 病理性Q波,ST段水平抬高0.1-0.2mV;ST V4-V5 压低0.1mV,T V4-V5倒置。入院诊断:1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 Killip 分级 I级; 2. 高血压病(3级 极高危);3. 2型糖尿病。行急诊CAG+PCI,术中见:左前降支近段段狭窄病变约85%以上,第一、二对角支近段见多处狭窄,最窄处狭窄90%以上;回旋支狭小,中段狭窄90%以上;右冠状动脉近段狭窄95%以上,中段狭窄90%以上,远段狭窄95%以上。予RCA行PCI,术中放入支架3枚。术后克赛,波立维及拜阿司匹林,美卡素,立普妥和胰岛素。糖化血红蛋白10.0%,尿蛋白/肌酐 29mg/g,血浆Alb 45.5g/L。术后10天,患者无胸闷、胸痛等不适。于2012-12-18行左冠择期PCI术,予LAD近段及中段分别置入药物支架XIENCEV 3.3*28mm,XIENCEV 3.8*18mm两枚。术中患者曾出现胸痛,予吗啡、硝酸甘油、欣维宁等处理,术后查心肌酶CKMB及肌钙蛋白I升高,心电图V1-V4导联ST段抬高。夜间出现心衰发作,予以新活素抗心衰及无创呼吸机辅助呼吸。床边超声示:双侧胸腔积液,液性暗区最大横径:62mm(左), 57mm(右)。查NT-proBNP 7195pg/ml。予B超引导下双侧胸腔穿刺置管,减轻胸水压迫症状。以后2周内反复发作急性左心衰4次。查NT-proBNP 6872pg/ml、心肌酶学和肌钙蛋白正常。低蛋白血症, 血Alb27-35g/L, 多次输入白蛋白,总共双侧胸腔引流出漏出液5000ml余。后使用托伐普坦15mg, qd, 连续5天,尿量3000ml~3500ml/d; 血Alb 40.7g/L, Cr 86umol/l, K4.16 mmol/l, Na 144 mmol/l。出院时胸部B超示左侧2mm, 右侧8ml。出院时心脏超声结果: 左室52mm, 左房38mm,LVEF 67%。
   例2患者女性,76岁。因“反复右上腹痛10余年,加重伴身目黄染及活动后气促1周”入院。夜间不能平卧,双下肢浮肿。既往高血压病史10余年,10年前行冠脉搭桥术和双肾结石取石术,5年前行腹腔镜下胆囊切除术。入院查体:T 39℃,R 30次/分,BP 140/90mmhg, P 136次/分。半卧位,口唇轻度发绀,颈静脉无充盈怒张,右肺呼吸音较左侧明显降低,双肺闻及湿啰音,心前区抬举性心尖搏动,未及震颤,心界向左下扩大,心律绝对不齐,心尖闻及3/6 SM,双下肢轻度凹陷性浮肿。辅助检查:彩超:淤血肝,胆囊缺如,慢性肝胆道感染,右肾缩小。胸片:右中上肺野肿块影,大小71*56mm。双肺炎症。血NT-proBNP >30000 pg/ml;CA125 142.6 U/ml(参考值0-35);K 4.3mmol/L, Na 128mmol/L, CL 91.3 mmol/L;Cr 143.5umol/l,AST 60U/L, ALT 39U/L, 总胆红素39.7umol/l, 直胆 20.1umol/l, 间胆 19.6 umol/l。诊断:1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠状动脉旁路移植术后,心房纤颤,心功能4级;2. 高血压病(1级,极高危组);3. 胆道感染;4. 肺部感染;5. 肺癌?治疗策略:监测生命征、出入量、稳定内环境;抗感染、护肝利胆、营养心肌;新活素抗心力衰竭;支持治疗等。托伐普坦的应用效果见图1-3。 

图1 患者入院第1天的每小时尿量

图2 入院第2天患者使用托伐普坦后每小时尿量


图3 入院第3天患者使用托伐普坦后每小时尿量
   讨论 低钠血症是心力衰竭患者的独立危险因素,低钠血症的心力衰竭患者病死率更高。伴有低钠血症的心力衰竭,攀利尿剂的效果明显减弱,而血管加压素受体V2拮抗剂--托伐普坦则有特殊的疗效。托伐普坦通过抑制肾集合管V2受体,减少其对水的重吸收,起到增加尿量,提高血钠浓度的作用。临床研究显示,托伐普坦对于治疗心力衰竭等伴低钠血症的患者疗效显著、不良反应少。我们的观察研究也显示托伐普坦具有强效的利水效果,而极少排出电解质。因此,可以减轻心力衰竭患者的体重,改善患者的症状。
   总之,托伐普坦对心力衰竭伴显性液体储留,包括肢体浮肿、胸水、腹水,以及隐性液体潴留均有作用,低钠患者尤其适用。药物反应性存在很大差异性,不同个体,同一个体不同的生理病理状态等有不同。血钠偏高的患者慎用,易引起高钠。



    2013/3/25 10:57:04     访问数:1233
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