2例慢性阻塞性肺病患者发生猝死思考与探讨

【摘要】通过对2例发生猝死患者回顾性的总结与分析,目的:探讨对猝死发生评估,预防及筛查,医患沟通过程。
【关键词(KEYPRESS)】猝死概念,病因,早期筛查及干预,医患沟通重要性。
病例如下: 
   病例一:
   老年男性患者,反复咳嗽,咳痰10年,加重1周入院,体查:150/90 mmhg 肥胖体型,口唇发绀,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,桶状胸,肋间隙增宽,叩诊呈过清音,双肺可闻及干湿性啰音,心界无明显扩大,心率102次/分,律齐,各瓣膜未闻及明显杂音,腹部无压痛,双下肢无水肿。入院诊断:考虑:慢性阻塞性肺病急性加重期,肺源性心脏病,心功能III级,高血压?入院后予以抗炎,平喘,驱痰等对症支持治疗。
   经上述方案治疗后:患者诉咳嗽、咳痰好转,但患者诉活动心累,气促,稍活动后明显,体查:BP 130/70mmhg 双肺干湿性性啰音逐渐减少,结合患者辅助检查:血脂:LDH 4.98mmol/l,经监测血压排除高血压诊断,患者诉活动心累、气促为主,考虑心肺功能,结合患者肥胖体型,高脂血症,既往吸烟等冠心病易患因素,考虑冠心病待排,由于我院尚未开展冠脉造影或冠脉CT,建议我科情况平稳后上级医院进一步检查明确,家属开始一点不能接受他父亲患有冠心病事实,最后再次结合具体情况并分析再次医患沟通,并交流会发生心源性猝死风险等可能情况,同时予以辛伐他丁降脂,余治疗方案不变。
   于2013年01月16日作心脏彩超提示:左室壁节段性运动减弱,并向患者交代病情并请心内科会诊考虑冠心病,患者于昨日夜间上厕所时突然心跳,呼吸骤停抢救无效死亡。
   病例二:
   老年女性患者,反复咳嗽,咳痰40,加重伴胸痛3天入院,既往10年夜间大鼾,夜间憋醒,为进一步检查及治疗,既往2年前因左下肢外伤,致股骨颈骨折,并手术治疗后好转,但活动需要轮椅帮助,体查:肥胖体型,口唇发绀,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,桶状胸,肋间隙增宽,叩诊呈过清音,双肺可闻及干湿性啰音,心界无明显扩大,心率102次/分,律齐,各瓣膜未闻及明显杂音,腹部无压痛,双下肢无水肿。心电图:窦性心律,正常心电图,入院诊断:慢性阻塞性肺病急性加重期,胸痛原因:肋间神经炎;带状疱疹?呼吸睡眠暂停综合征。
   经上述方案治疗后:患者诉咳嗽、咳痰好转,患者诉未诉活动活动心累、气促。仍诉胸痛,针对胸痛情况:
   家属要求上级医院检查,遂到重庆新桥医院门诊作胸部CT考虑:双肺感染,针对胸痛考虑:肋间神经炎,带状疱疹?未住院治疗。遂门诊带药遂继续道我院急性抗炎等对症支持治疗,但胸痛逐渐好转。
   于2013年1月26 05:30突然猝死,猝死原因:呼吸睡眠暂停综合征,肺栓塞?
   探讨:
   猝死(udden death / sudden and unexpected death)是指体表正常或病情以稳定病人出人意料地在短时间内发生的自然死亡。其中心脏病因素最常见病因,其中80-90% 冠心病,其中约50% 冠心病猝死患者既往无明显症状,而非冠心病占心脏病猝死约10%,非血管性。
   仔细询问病史及有无猝死危险因素:
   1、 家族史:尤其猝死家族史,年龄比较年轻化,一般低于40岁; 
   2、 生活方式:有无吸烟,运动少等危险因素;
   3、 慢性病:如高血压,糖尿病,高脂血症,高尿酸血症等;
   4、 有无活动心累气促表现,注意尤其慢性肺病患者加以鉴别,有条件做肺功能,了解通气及唤起功能;心脏彩超:了解心室活动情况,有无心脏节段性减弱,有无大心脏,射血分数;动态心电图:了解有无原发性ST-T改变及昼夜变异率情况,有条件可做冠脉造影及冠脉CT进一步明确;
   5、 早期干预是关键:生活方式干预及慢性病早期诊断及治疗。
   6、 医患沟通:我们认识医患沟通对每一个住院患者,或门诊患者都都重要,因为:病理学告诉我们:疾病转归常见:治愈、好转、无效,死亡情况。
   7、 合理转院:有无限于条件及技术因素,我们应该建议患者转院,但要告知转院途中风险,注意要患者家属签字,注意:转院不是医生不就是扶商职责,而是更好尽最大努力挽救患者生命。
   8、 尤其是中老年患者,我们不能忽视,需要加强监测。
   讨论
   1、对高危人群筛查及干预是关键;
   2、生活方式在发生猝死危险分层评估很重要,包括:早戒烟,低脂低盐饮食,适当运动。
   3、慢性早期治疗及评估的重要性及意义;
   4、药物对猝死干预,包括:正向或负向,需要更多心血管同行进行研究;

参考文献
《重庆市农村卫生人才远程培训工程教程》 重庆市卫生局
《心血管疾病诊断与鉴别诊断》 天津科学技术出版社 主编:魏盟
《心血管病诊疗指南解读》 人民卫生出版社 主编:赵水平 胡大一
《内科学》 人民卫生出版社 主编:王吉耀

    2013/3/21 18:04:23     访问数:884
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

2013/3/24 7:33:32
周义:欢迎同行提出宝贵意见及建议,谢谢
客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏