老年高血压的管理

   高血压是老年人最常见的心血管疾病之一,是导致脑卒中、冠心病、慢性肾病及心肾功能衰竭,以及致残、致死的主要危险因素,严重影响老年人的身心健康和生活质量。我国老年高血压患者已超过8000万,数量占世界各国首位,其防治问题是当前医学界研究的首要问题之一。
1 老年高血压的定义
   根据我国老年高血压诊断与治疗——2011专家共识,年龄≥60岁,血 压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,可定义为老年高血压。若收缩压≥140mmHg,而舒张压>90mmHg,则定义为老年单纯收缩期高血压(ISH)。
2 老年高血压的特点
2.1 ISH常见、脉压差大:
   由于动脉结构及功能的改变,60岁以上约65%、70岁以上约90%的患者为ISH。ISH较普通高血压更易发生靶器官损害、心血管病变及新发心血管事件。
2.2 血压波动大
   老年高血压患者在24h之内常见血压不稳定、波动大。要求医生每天至少常规测量2次血压。
2.3 易发生体位性低血压
   体位性低血压主要表现:头晕目眩,站立不稳,视力模糊,软弱无力等,严重时会发生大小便失禁、出汗甚至晕厥。多见于体位突然发生变化以后,血压突然下降。此外,老年人对血容量不足的耐受性较差,任何导致失水过多的急性病、口服液体不足以及长期卧床等因素,都容易引起体位性低血压。药物引起体位性低血压较常见,如:降压药,镇静药(氯丙嗪多见),抗肾上腺素药(酚妥拉明),血管扩张药(硝酸甘油)等。
2.4 晨峰高血压常见
   老年晨峰高血压是指血压从深夜的低谷水平逐渐上升,在凌晨清醒后的一段时间内迅速达到较高水平,这一现象称为“晨峰高血压”或“血压晨浪”。晨峰高血压幅度计算方法各异,常用的方法为06:00~10:00血压最高值和夜间血压均值之差,若收缩压晨峰值≥55mmHg,即为异常升高。
2.5 并发症多
   包括动脉硬化、脑卒中、冠心病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭、肾功能衰竭。
2.6 老年继发性高血压较常见:
(1)药物因素:服用非甾体类抗炎药、皮质激素等药物,可增高血压。
(2)阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea,OSA):OSA在老年人群中发病率为中年人群发病的3倍,大约为32%~81%。OSA是高血压发生发展的独立危险因素之一,也是导致老年高血压(尤其是难治性高血压)的重要因素之一,在药物降压的基础上辅以经鼻面罩持续气道正压(nCPAP)通气治疗,可使血压明显下降,部分可恢复正常的杓形节律。
(3)慢性肾脏疾病:与高血压可互为因果。
(4)肾动脉粥样硬化:年龄≥75岁人群中接近90%患者患有肾动脉粥样硬化。肾动脉粥样硬化狭窄可通过减少肾血流导致钠水潴留、促进肾素合成和分泌,从而升高血压。肾血管成形术在大多数情况下可改善肾动脉纤维肌性狭窄导致的高血压,而成为肾动脉狭窄合并高血压患者的推荐治疗选择。
(5)甲状腺功能异常:甲状腺功能异常也会对血压产生影响,因此在老年高血压人群中如血压控制不佳,也应完善相关检查除外甲状腺病变可能。
2.7 顽固性高血压:由于老年高血压患者存在血管僵硬度增加、降压药物药效降低、基础血压高、靶器官损害及并发症发生率高,食盐、尼古丁及酒精摄入量高、服药依从性差、钠水潴留多以及服用多种影响血压药物等方面问题,血压控制较年轻患者更为困难,更容易出现顽固性高血压。
2.8 假性高血压:由于严重动脉粥样硬化,导致肱动脉在测量血压时袖带充气后血管不塌陷,而引起血压升高的假象。因此应及时识别假性高血压,有助于避免药物性低血压的发生。对于高度怀疑“假性高血压”的患者可通过直接动脉内测压来鉴别。
3 老年高血压的管理
3.1 血压控制目标
   对于无并发症的老年高血压患者,目前推荐血压降至150/90mmHg以下,如患者能够耐受可进一步降至140/90mmHg以下。
   对于合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者,应采取个体化治疗、分级达标的治疗策略。伴心衰者靶目标血压<130/80mmHg;伴糖尿病者<130/80mmHg;伴代谢综合征者<140/90mmHg;伴慢性肾脏病者<130/80mmHg;
3.2血压监测方式 (1)因老年患者在治疗期间有体位性低血压的危险,故应同时监测坐位和立位血压。(2)推荐家庭自测血压(晨醒、中午、晚睡前分别测量),可以提高患者治疗依从性,并避免诊所白大衣效应。(3)出现顽固难治性高血压,波动性高血压时,推荐使用动态血压监测。
3.3 降压策略
1.纠正不良生活方式和不利于身心健康的行为和习惯:包括戒烟、限制饮酒(酒精<20-30g/d),肥胖者需减轻体重,限制盐的摄入(<6g/d),减少饱和脂肪酸及总脂肪的摄入,多食水果、蔬菜,有规律的有氧体力活动(步行、慢跑),每次30-40 min,每周3次以上。改变生活方式的治疗有利于降压及控制心血管危险因素。
2.注重个体化治疗,降压药物从小剂量开始,逐渐减低血压。
3.同时存在多种心血管疾病危险因素和/或靶器官损害时,应根据情况选择降压药物,多数需多种药物联合降压。
4.目前临床上常用的5种降压药(CCB、利尿剂、ACEI、ARB以及β-B)均可应用于老年高血压的治疗。
5.老年患者使用长效CCB和利尿剂疗效好,副作用少,推荐应用于无明显并发症的老年高血压患者的初始治疗。
6.老年高血压的治疗应考虑心血管病的危险因素、靶器官损害、合并心血管或非心血管疾病等综合因素,积极而平稳地进行降压治疗,通过降压控制危险因素及逆转靶器官损害,最大程度地降低心血管疾病发病和死亡的总危险。
3.4合并症的管理
1 高血压合并脑血管病
   高血压是出血性或缺血性脑卒中最危险的因素。缺血性脑卒中不宜大幅度降压,除非舒张压≥105mmHg,否则过度降压会明显减少脑血流量。一般选用CCB,也有的患者可用ACEI。出血性脑卒中血压明显升高,应紧急降压处理。此类型患者常有颅内压增高,过度降低血压会影响脑血流灌注。所以,在脑出血急性期,收缩压≥210 mmHg,舒张压≥110 mmHg时方可考虑应用降压药物。首选β受体阻滞剂、CCB或ACEI。但要避免血压下降幅度过大,一般降低用药前血压的20%为宜。
2 高血压合并冠心病
   约30%高血压患者伴有无症状性冠状动脉疾病。对并发冠心病患者降压勿过快过度,以免发生冠脉供血不足,诱发急性心肌梗死及其严重并发症,舒张压降至80 mmHg左右为宜。并发心绞痛者选用β受体阻滞剂或长效CCB、ACEI。控制血压后可使许多心绞痛和心肌梗死患者症状减轻,对有大面积心肌梗死者,应用ACEI有预防心脏进行性扩大的作用。但应慎用使心率加快的血管扩张药。
3 高血压合并心力衰竭
   降压治疗可改善心功能,防治心力衰竭。本型一般多选用ACEI/ARB、利尿剂、β受体阻滞剂。此外,ACEI/ARB、β受体阻滞剂还可抑制心室重构及降低心衰死亡率。
4 高血压合并左室肥厚
   老年高血压并发左室肥厚发生率50%左右,它可降低冠脉储备,并是心肌梗死、心力衰竭、心律失常和猝死的一项重要的独立危险因素。左室肥厚的逆转是治疗高血压有效的客观指标。降压能预防左室肥厚的发生,而且还能使左室肥厚逆转,减少心血管急性事件的发生。目前推荐防治左室肥厚有效的药物是CCB、β受体阻滞剂、ACEI/ARB。
5 高血压合并肾功损害
   控制高血压能保护肾功能,可预防和减缓肾衰发生和发展。血肌酐升高是肾损害最重要的指标,治疗应首选速尿等袢利尿剂和ACEI/ARB。宜用对肾血流无影响或增加肾血流量的药物,如ACEI、ARB等。噻嗪类利尿剂可减少肾小管滤过率、肾血流量、减少尿酸排泄,使已损害的肾功能恶化,故不宜使用。
   总之,对于老年高血压的治疗,应根据病人的具体情况,采取个体化的治疗,老年高血压患者个体化治疗更具有针对性,不仅提高疗效、消除心血管危险因素和防治心血管并发症,而且能避免降压药物的不良反应,提高用药的依从性,提高老年高血压控制率,降低致残率和死亡率。

    2013/3/20 17:43:11     访问数:1103
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大家都在说       发表留言

2013/3/22 10:52:56
张永华:很好,学习了。
2013/3/21 14:22:30
高景法:不错,拜读了
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