腔内覆膜支架治疗B型主动脉夹层对腹部分支血管供血的影响

   覆膜血管内支架置入术(transluminal stent—graftplacement,TSGP)已广泛应用于B型主动脉夹层的治疗,并取得了较好的近中期疗效 引。血管分支受累是B型主动脉夹层病程中的严重并发症,TSGP能否改善分支的缺血状态是令人关注的问题。笔者就我院1组接受TSGP治疗B型主动脉夹层影像资料进行分析研究,探讨TSGP治疗主动脉夹层对腹部重要血管分支血流的影响。
   材料与方法
   1、临床资料
   1.病例选择:自2002年4月8日至2003年7月26日,我院连续35例B型急慢性主动脉夹层接受TSGP治疗的患者。其中男33例,女2例,年龄34—74岁,平均52.6±13.0岁。慢性夹层82.7%(29例),急性夹层17.3%(6例),包括1例为夹层破裂伴失血性休克昏迷。伴有高血压病史者71.4%(25例),合并冠心病5例,脑梗死1例,糖尿病1例,下肢动脉粥样硬化2例。
   2.覆膜血管内支架(SG)置入:TALENT SG(美国Medtronic公司)置入23例,Aegis SC(上海微创医疗器械公司)置人12例,SG的覆膜长度均为10 em,置入技术同文献[1.3],封堵主动脉夹层近端破口,其远端腹主动脉破口未处理。1例TALENTSG置入后因近端内漏再置入延伸物(CUFF,美国Medtronic公司),余者均置入1枚SG。
   二、影像学资料
   1.检查方法:35例B型夹层,术前27例行电子束CT(V.BCT)增强扫描,8例行MR检查;术前35例均行主动脉DSA检查。SG置人后即刻行主动脉DSA检查,术后3~5 d EBCT复查。全部检查均包括腹部重要血管分支。EBCT扫描机为ImatranC.150型,采用心电门控单层增强扫描,以80% R-R间期触发,层厚3 mm,扫描时间为100 ms,自头臂动脉开口上方至髂外动脉进行横轴面扫描。对比剂通过高压注射器自肘静脉注入,通常采用非离子对比剂碘帕醇(3oo mg I/,n11),注射流率为2.5~3.0 ml/s,总量为100 ml。MR采用超导型1.0 T MR成像仪(Siemens)结合心电门控,采用sE T WI,TR 500 ms,TE 15 ms,横轴面、冠状面和矢状面扫描;快速自旋回波序列(Tsv.),TR 700 ms,TE 30 ms;三维快速梯度回波(3D FFE),对比剂为钆喷替酸葡甲胺(Gd.DTPA),剂量0.2 mmol/kg,平均25 ml。上肢静脉手推注射,流率1.5~2.0 ml/s。注射对比剂后用相同流率注射生理盐水20 ml。均用屏气法延迟扫描,每次扫描时间18~26 s,间隔8—10 s,重复采集3次;采集原始资料后经最大信号强度投影(MIP)技术三维重建。DSA采用飞利浦血管造影机(Integriscv),升主动脉左前斜位45。、降主动脉及腹主动脉正位投照,3帧/s,对比剂为碘普胺(370 mg I/m1),注射流率17 ml/s,每次剂量为3O~35 ml。
   2.影像学分型标准:对腹部主要血管(腹腔干、肠系膜上动脉与左右肾动脉)共140支分支术前后供血情况进行分析,将血流受损分为动力型(dynamic)、静力型(static)、混合型(mixed) “J。CT、MRI血管分支由真腔供血,而DSA所见主动脉真腔明显受压变窄,其下游起自真腔的血管分支供血受累归为动力型受损。CT、MRI上对分支由假腔供血或真假腔共同供血(腔内有撕裂内膜片),或DSA血管分支受撕裂内膜片影响致使开口或内腔受压变窄或单独由假腔供血归为静力型受损,分为3种亚型:第1种为血管分支起自真腔,但开口受假腔压迫狭窄;第2种为血管分支腔内夹层形成;第3种为血管分支完全起自假腔。上述静力型受损及动力型受损共同存在时为混合型受损。
   三、SG置入术后疗效的评估
   血管分支供血改善情况的评估由2位高年资放射科医生通过对SG置入前后腹主动脉真腔DSA造影进行对比分析,比较血管形态学(血管狭窄程度)及血流动力学(对比剂的显影快慢与浓度)变化。动力型缺血的血流改善还参考术前后主动脉CT增强扫描。
   1.动力型缺血的改善指标:(1)CT和DSA上主动脉真腔直径明显增加;(2)DSA示远端血管和 血管分支的灌注显影良好。
   2.静力型缺血的改善指标:(1)DSA示血管分支管腔直径狭窄程度减轻或重新显影;(2)DSA上血管分支对比剂充盈及排空速度加快。

   结 果
   1.影像学表现:本组35例共计140支腹腔内主要血管分支(包括腹腔动脉、肠系膜上动脉及左右肾动脉),EBCT、MRI显示89支血管分支由真腔供血,占63.6% ;30支发自假腔,占21.4% ;21支由真假双腔供血,占15.O% 。EBCT、MRI初步显示51支血管分支属于静力型受损,占36.4%。EBCT、MRI显示89支真腔供血的分支中,术前DSA显示14支为动力型受损,占10.O%(图1,2)。3O支发自假腔的分支中,术前DSA显示9支起自真腔(其中6例开口狭窄)(图3~5),5支由真假腔供血真腔狭小(图6,7),9支起自假腔(图8~10),未显影6支,另1支无法判断。术前DSA显示22支为静力型受损。21支双腔供血的分支中,术前DSA显示17支为静力型受损。经术前CT、MRI与DSA资料综合判断,140支腹腔血管分支中,血流受损血管58支,占41.4% ;14支血管分支为动力型受损,占10.O% ;44支血管分支为静力型血流受损,占31.4% 。
   2.SG置入后血流改善结果:(1)动力型受损血管分支,血流全部改善,表现为主动脉真腔明显开大,远端血管灌注显影良好(图11,12)。(2)静力型受损血管分支均显示不同程度血流改善,表现为分支管腔直径狭窄程度减轻,对比剂充盈及排空速度加快(图13,14)。(3)术前CT、MRI发自假腔而DSA未显影或无法判断的7支血管分支中,4支改由真腔供血,余3支起源仍不清。该7支血管分支归为静力型受损,SG置入后血流改善。(4)无论腹部重要血管分支术前是否受累,无一例因SG置入而导致供血受损.或原有受累的血管受搅加剧,无脏器缺血并发症发生讨论TSGP治疗主动脉l吏层 已初步证实为安全有效的血管崆内技术.不仅能够防浦夹层破裂,而且能有效地改善血管分支缺血。 。TSGP对于动力型受损分支的血流改善敛果是明确有效的.其治疗机理主要为原发破口封堵后,血流政向.假腔内压力降低.真腔管径扩大,从而发自远段主动脉真腔的分支 流得到改善。但TSGI’对静力型缺fIIL作用如何,日前尚缺乏大组临床报告..坨其是血管分支的ifit~JI主要或完争来源丁假腔者.TSGI’是否会导致脏器缺『nl进一步恶化,是临床需要解决的 粜题.笔者仅根据本研究的初步经验,就TSGP对静力型缺m作用进行探讨.静力型缺血中的第1种受损亚型.即分支开口受假腔压迫致使开口狡窄. 血管分支仍由真腔供ⅡⅡ,但夹层形成过程中夹层远端为肓端或仅有小出,造成假腔内压力常高于真腔内压力,真腔压瘪,枉CT、MRI上表现为假腔大而真腔细小,内膜片剥离到血管分支开口时,血管分支的内膜没有随之撕裂而是被夹层内膜片挤压向一侧,这时血管分支在CT、MRI上可能表现为假腔供血,其实质上仍由真腔供血,这在DSA下动态观察可以证实。本组中CT、MRI显示3O支发自假腔的分支中,术前DSA显示9支起自真腔(其中6例开口狭窄),术前DSA观察到6支属于该类型。



   静力型缺血中的第2种受损亚型,即分支腔内夹层形成。血管分支由真腔和假腔共同供血,在夹层内膜片剥离至血管分支开口时,该分支的内膜被部分撕裂(夹层的出口),形成血管分支腔内的远端裂口,主动脉假腔的血流可通过血管分支的假腔由该分支的远端裂口灌注至分支的真腔,但血管分支的内膜未完全断裂,主动脉真腔仍然与血管分支真腔相通,然而在假腔大、真腔小的情况下,可能主要由假腔供血,在CT、MRI上则可观察到血管分支腔内内膜片或完全表现为假腔供血。CT、MRI显示3O支发自假腔的分支中,术前DSA观察到5支由真假腔供血真腔狭小;CT、MRI显示21支由双腔供血的分支中,术前DSA显示17支为静力型受损。

   上述2种静力型受损分支,TSGP多会起到血流改善作用。其治疗机理为原发破口封堵后,主动脉真腔开大,血流增加;假腔血流减少,假腔内压力降低。第1种受损亚型因真腔灌注的改善及假腔压迫的减轻或消失,而使血管分支开口狭窄减轻或消失,分支血流增加(图3~5)。第2种受损亚型,随着主动脉真腔开大,假腔血流减少,受损血管分支真腔会相应开大,恢复真腔供血,分支血流得到改善(图6,7,13)。但如果假腔内有血栓形成或真腔原有器质性狭窄,SG的置入可能不会引起分支血流改善。这时可考虑置入裸支架,使血流得到改善
   关于第3种静力型受损亚型,即分支断裂完全起自假腔,从理论上讲TSGP会导致分支完全缺血。本组9支血管分支属于该类型,当SG置入后血流却有不同程度的改善,这是因为这些分支开口附近存在着较大的再破口,在SG置入后主动脉夹层近端破口封闭,其远端再破口变成入口,主动脉真腔的血液可从这个入口进入假腔,使这些起自假腔血管分支得到血流灌注(图8~1O,14)。如果起自假腔血管分支附近没有较大的再破口,TSGP可能会导致分支完全缺血,故这类病例未行GP置入治疗。这也是TSGP特别要重视的一个问题,如有1支或多支腹腔内脏主要血管分支完全起自假腔,其附近又无较大的再破口,这时行TSGP,必须采取相应的措施,即对起自假腔血管分支实施外科血运重建或破膜术等,以保证起自假腔血管分支所支配脏器的供血。
   总之,TSGP不但能有效改善动力型分支缺血状态,对静力型受损的前2种亚型血管分支也有明显的即时血流改善作用,但对静力型受损的第3种亚型即腹腔内脏主要血管分支完全起自假腔者需慎重。TSGP在主动脉夹层的治疗中对腹腔内脏血管分支血流改善作用的中远期疗效有待进一步观察。



    2013/3/20 16:52:09     访问数:1026
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