覆膜血管内支架种植治疗B型主动脉夹层

   主动脉夹层(aortic dissection)是指主动脉内膜撕裂,血液经裂口流入主动脉壁,使中层从外膜剥离。是一种病死率极高的心血管疾病。近年来开展的覆膜血管内支架种植治疗B型主动脉夹层,取得了很好的疗效,现将我院的经验总结如下。
   材料和方法
   1.病例资料:自2002年4月~2004年5月,86例B型主动脉夹层,男74例,女12例,平均年龄50岁(29~74岁)。全部患者均经CI.增强扫描或NRI检查明确诊断。急诊行覆膜支架种植抢救治疗6例,其中4例为夹层破裂伴失血性休克昏迷,2例为急性腹腔内脏供血障碍;择期行覆膜支架种植80例,32例为急性夹层,铝例为慢性夹层。
   2.介入治疗:手术在全麻(5例)或局麻下进行(81例)。先经左肱动脉穿刺种植6F刻度猪尾导管,行主动脉、降主动脉及腹主动脉造影,全面的了解夹层病变部位、形态和累及的范围,测量左侧锁骨下动脉发出前主动脉直径及原发破口距左锁骨下动脉开口距离。选择直径大于夹层近端正常主动脉直径10%~20%覆膜血管内支架,切开右或左侧股动脉,经主动脉真腔送入覆膜血管内支架至指定位置,将动脉收缩压控制在lOOmmHg以下,迅速释放覆膜血管内支架,封堵夹层原发破口。原发破口距左锁骨下动脉开口距离1.5锄以上者,支架种植时覆膜部分位于左锁骨下动脉开口以外,原发破口距左锁骨下动脉开口距离小于1.5 cm者,覆膜血管内支架覆膜部分封堵左锁骨下动脉开口,本组13例封堵了左锁骨下动脉开口。术中给肝素lmg/kg。本组41例选用Talent支架(Medtronic公司生产),45例选Aegis支架(上海微创医疗公司生产)。支架种植后重复造影检查。随访,术后1周、1个月、3个月及6个月及1年行X线胸片和EBCT检查。
   结果
   86例覆膜支架种植全部成功。急诊行支架种植抢救治疗6例,其中4例夹层破裂伴失血性休克者,抢救成功。覆膜支架种植后夹层近端破口封闭,血压很快恢复正常,3例患者导管室内神智恢复,1例患者术后5天清醒。2例急性腹腔内脏供血障碍中毒性休克者,覆膜支架种植术后供血改善,但中毒症状未改善,最终死于中毒性休克。择期行支架种植80例,l例因支架种植位置过高,阻碍了左颈总动脉及左锁骨下动脉供血,行外科升主动脉一左颈总动脉、升主动脉一左锁骨下动脉旁路移植术。术后即刻造影:71例无内漏,3例内漏严重者加用Cuff后,内漏明显减轻;6例见少量内漏,主要为近端内漏,未予处理。降主动脉及腹主动脉真腔均明显扩大,远端降主动脉及分支供血均有不同程度的改善。
   术后随访:术后随访l~24个月(平均15个月),降主动脉及腹主动脉真腔扩大,远端供血明显改善;术后造影9例有内漏者,7例在6个月内消失,余2例内漏无加重。12例患者胸主动脉段假腔消失,余者夹层近端假腔内均有血栓30天支架远端形成假性动脉瘤死亡。
   讨论
   B型主动脉夹层传统的治疗方法主要为内科保守治疗和外科手术治疗,但疗效均不理想。近年来开展的主动脉覆膜血管内支架种植新技术,为主动脉夹层的治疗提供了新的途径。无论急性或慢性夹层这都是一项微创、安全有效的治疗方法,覆膜血管内支架种植,封堵夹层原发破口,有效阻止主动脉真假腔的血流交通,使主动脉真腔扩大,假腔血栓化或假腔消失。因此覆膜血管内支架种植不仅能有效防止假腔破裂,而且能有效改善分支血管缺血状况。
   对于覆膜血管内支架种植治疗B型主动脉夹层临床效果,目前学术界基本持肯定意见。但对治疗时间的选择上还有很大争议我们认为主要根据病人的病情来选择治疗时间。病人病情危重时,覆膜血管内支架种植用于急症抢救,必须争分夺秒。
   本组4例夹层破裂伴失血性休克者,如果采用传统的手术治疗病死率极高。我们采用覆膜血管内支架种植治疗,很快控制了出血,使病人血压恢复正常并顺利出院。然而2例急性腹腔内脏供血障碍中毒性休克者,由于缺血时间过长,覆膜支架种植术后虽然供血得到改善,但中毒症状未改善,最终死于中毒性休克。因此对这类患者,最关键的是治疗时间,如腹腔内脏缺血时间短,覆膜支架种植后供血得到改善,可挽救病人生命。反之如腹腔内脏缺血时间过长,内脏器官因缺血坏死不可逆转时,则失去抢救机会。因此对主动脉夹层破裂者、有破裂迹象者或腹腔内脏严重缺血患者,应尽早实施覆膜支架种植术,积极地进行急诊抢救治疗。经内科保守治疗病情稳定的患者,覆膜支架种植术选择发病2~3周进行为宜,随访中发现12例患者胸主动脉段假腔消失者均为这个时期接受的治疗,有可能这个时期对主动脉重塑最有利,但具体原因尚不清楚。另一项争执较大的是如何对待封堵左锁骨下动脉。主动脉夹层近端破口距离左锁骨下动脉开口较近时(<1.5mm),需封堵左锁骨下动脉开口。有人认为封堵左锁骨下动脉开口是安全的,但也有人认为封堵左锁骨下动脉开口存在一定风险,必须先行旁路移植术[5-7]。我们的做法是,介入治疗前,先进行头臂动脉和脑动脉造影,如头臂动脉和脑动脉无狭窄和阻塞性病变,看哪侧椎动脉为优势,对右优势型和均衡型椎动脉,则可直接封堵左锁骨下动脉开口;如为左优势型椎动脉则先行左锁骨下动脉旁路移植术,然后行覆膜支架种植术,封堵左锁骨下动脉开口。采用该方法我们共进行了13例封堵左锁骨下动脉开口的覆膜支架种植术,其中2例术前进行了左锁骨下动脉旁路移植术。13例均无头部和左上肢缺血并发症发生。
   覆膜血管内支架种植术后随访极为重要。一方面国内外尚缺乏大组数据的远期疗效观察;另一方面通过随访可及时了解及治疗新的并发症。我们采用术后1周,1个月,3个月及6个月进行复查,以后每6个月进行复查。复查时行EBCT单层增强扫描,扫描范围头臂动脉开口上方至髂动脉水平,扫描层厚为3mm,并进行三维重建。观察内容包括支架的形态位置、有无内漏、真假腔的变化、主动脉重朔情况、重要血管分支供血情况及远端破口变化。这样可以严密观察术后病人病情变化。
   本组病例,通过种植覆膜血管内支架,封堵了夹层近端破口,扩大了主动脉真腔,假腔多有血栓形成,还有的假腔消失。这样减少了夹层破裂的危险性,改善了腹主动脉及分支供血,近期疗效满意。患者的长期愈后,尚需进行严密的长期随访观察。

    2013/3/20 14:28:49     访问数:834
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