华法林应用的初始剂量

作者:许俊堂[1] 
单位:北京大学人民医院[1]
   服用华法林后,PT变化常出现用药最初的2~3天以内,此时主要反映的是凝血因子VIIa的下降;而真正的抗栓效果依赖于因子IIa的下降,一般在之后数日内出现。如果需要快速抗栓,则应同时应用肝素(低分子肝素),直到INR连续2日在治疗范围,停用肝素,继续使用华法林。
   初始用药不推荐大剂量,因为蛋白C半衰期短,大剂量会过多过快消耗蛋白C,而因子II由于半衰期很长,加大华法林剂量也不能迅速下降,这样反而会导致早期一过性的高凝状态,甚至形成血栓带来风险,尤其在蛋白C水平较低的患者更是如此。Harrison等和Crowther等发现,住院患者华法林初始平均剂量5mg/日常在4或者5天INR达到2.0,与10mg/日的初始剂量比较过度抗凝的情况明显减少。然而Kovacs等发现,因DVT住院患者最初两天使用10mg华法林与5mg比较,能够更快地达到INR的治疗水平(提前1.4天),而过度抗凝的情况不增加。基于以上,ACCP 2004年推荐多数患者在最初的1或者2天初始剂量5~10mg/日,以后根据INR的反应来调整(Grade 2B),但在>60岁的老年人,随年龄华发林的清除减低,初始剂量应5mg。
   我国的情况与国外有所不同,西方人群维持INR在2.0~3.0之间的平均华法林剂量约为5mg左右,而我国平均剂量3mg多些,依此类推,我国推荐的华法林初始剂量应为3mg/日。国内也有人尝试增加初始剂量至5mg/日,发现能够加快达标的速度,但还需要进一步证实其安全性。另外,初始较大的起始剂量也必须是在住院的患者实施,因为在病房可以连续方便地监测和调整华法林的剂量,门诊患者不可尝试大的起始剂量。在没有充分依据和很好经验的情况下,目前不建议较大的初始剂量。对于年龄超过75岁,患肝脏疾病,营养障碍,心衰或者出血的高危患者,还应减小初始剂量至2~2.5mg/日。
   如果不需要急性抗栓,如在慢性非瓣膜病房颤患者,不需要同时应用肝素或者低分子肝素,也没有必要住院,门诊用药和监测就可以了。如果可疑蛋白C缺乏,则应在抗凝之初常规同时应用肝素,以避免可能的高凝状态带来的危害。
    2013/3/19 20:20:02     访问数:563
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2013/3/20 11:24:29
张永华:很好,学习了。
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