口服华法林INR增高和出血怎么办

作者:许俊堂[1] 
单位:北京大学人民医院[1]
   口服华法林在有适应证的病人能有效防止血栓栓塞的发生。适当的抗凝水平应在有效预防脑卒中事件发生的同时,严重出血(尤其脑出血)事件少见。
   使用口服抗凝药物脑出血的发生率非常低,总体上年发生率0.5%或更低,与阿司匹林比较无显著性差别,出血事件与INR增高和年龄相关。75岁以上老年病人发生率稍有增加,但国际上BAATAF和SPAF III两个试验显示,抗凝治疗维持国际标准化比值(INR)1.5~3.0对此人群既安全,又能有效减少脑卒中的危险,对此人群建议起始剂量从每日2mg开始,注意加强宣传教育、随访和监测。
   口服抗凝药物的治疗窗很窄,半数有效量与半数致死量的INR水平相差仅仅1倍左右,用药必须按要求监测INR,根据INR调整用药的剂量。
   口服抗凝药物轻度出血的情况多于阿司匹林。常见的出血为口腔(牙龈)出血、鼻出血、皮下瘀斑或者血肿,眼球结膜下出血、镜下或肉眼血尿、呼吸道出血、月经增多或黑便等,绝大多数经短期减量或暂停服药1~2次后出血得以控制并逐渐吸收,出血控制后可恢复治疗剂量的INR水平,这种出血多不影响继续治疗或导致严重后果。
   在INR控制良好的情况下,口服华法林引起的出血合并症主要与手术、创伤(外伤)以及局部损伤(如溃疡病)有关。
   华法林引起的出血与INR的高低有相关性,如在INR小于3.0时发生出血,应寻找引起出血的危险因素。主要危险因素包括年龄大于65岁、先前发生过脑卒中或胃肠道出血、共存的肝、肾功能不全和同时应用抗血小板药物等。
   INR增高或出血的处理(供参考):
   据观察,INR中度升高(4.0~10.0),1.0~2.5mg维生素K1口服,可在24小时内使升高的INR迅速下降。
   1.如果INR大于目标值,但小于5.0,无出血,又不需要快速恢复INR(如手术),那么可只减少剂量或停药一次,INR恢复目标值后减量应用;轻度INR升高甚至不用减量。
   2. 如INR在5.0以上,小于9.0,没有明显出血,有两种处理方法:一种方法是,如果没有其它引起出血的危险因素,停华法林1~2次,INR恢复到目标值后,重新减量口服;如病人存在出血的其它的危险因素,应在停一次华法林的同时,口服维生素K1 1~2.5mg;如果需要快速逆转INR,如手术或拔牙,可口服维生素K1 2~4mg,以期使INR在24小时内明显下降,如果仍然很高,可再口服维生素K1 1~2mg。
   3.如果INR超过9.0,临床没有出血,应口服大剂量的维生素K1 3~5mg,以期在24~48小时内使INR明显降低,如需要可重复口服维生素K1;如果需要快速逆转INR或出现了严重的出血或INR超过20,那么应静脉注射维生素K1 10mg,适当补充新鲜血浆或凝血酶原浓缩物,维生素K1静注可每12小时重复一次。
   停华法林(INR 2.0~3.0)后,大约需要4天INR才能恢复至正常水平。
   对于长期抗凝(如机械瓣、慢性房颤)出现出血合并症,一定要考虑血栓发生的风险。处理原则是试图寻找和逆转引起出血的原因(如溃疡病),尝试减低抗凝强度。如机械瓣病人,同时有持续的出血风险,应考虑减低INR至2.0~2.5;在房颤伴持续出血风险者,考虑减低INR至1.5~2.0,或改为口服阿司匹林。
   大剂量维生素K1可导致停维生素K1后的1周内华法林抵抗(无效),如需要抗凝,此时可使用静脉肝素替代。
   已知维生素K1的副作用包括面色潮红、头迷、心动过速、低血压、呼吸困难和出汗。在抗凝病人,维生素K1不应肌注给药。静脉注射应注意毒性反应,速度应控制在1mg/min以内。在多数病人,静脉用药INR在6~8小时内明显下降,升高的INR可在12~24小时内矫正。由于维生素K1的半衰期短于华法林钠,有时需要重复应用,严重出血维生素K1应和因子II、VII、IX和X的浓缩物配合应用。
   对出血不良反应的预防应做到:
   1.仔细询问病史,全面查体和进行相应的物理检查和实验室检查,寻找和注意引起出血的高危因素;
   2.按要求监测INR,根据INR调整用药剂量;
   3.加强对医务人员用药和监测知识的培训,加强医护人员的责任心和服务水平,登记和定期随访每一个服药治疗的病人,抗栓治疗最好在抗栓的专业门诊,由专门医生统一治疗、管理和随访病人;
   4.为病人提供有关用药和监测的手册,提供出血等不良反应的初步处理意见和病人与负责医生的通讯联系;
   5.加强对病人及其家属的宣传教育,提高病人用药的依从性,避免服错药、误服和漏服;
   6.详细告知病人用药的注意事项,在饮食或环境发生明显变化,生病、服药或停用某种药物、旅行、出现意外伤害等情况下,应及时通知或咨询负责医生,并遵医嘱及时就诊和安排诊治;
   7.教育病人在日常生活中注意避免外伤和其它引起出血的因素,如剃须引起皮肤切口;
   8.如出现严重出血并发症或者出血不易止住,应及时与自己的医生联系或者到医院及时就诊。
   在血栓高危病人,应综合评估服药后获益(减少栓塞)和风险(严重出血)的比例,应当清楚的是,血栓栓塞和出血事件(脑出血除外)的重要性并不相同,轻、中度出血对病人造成的伤害总体上应小于血栓栓塞。
   长期口服华法林应定期(<1年)评估抗凝的获益和风险,如果抗凝风险增大(容易发生脑出血)或者获益不大(预期寿命<1年),应该停止应用华法林。
   
    2013/3/19 20:07:20     访问数:8051
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