带膜支架置入治疗主动脉缩窄合并动脉导管未闭一例

   患者,男性,15岁。运动后胸闷气短,活动量下降10余年。在当地医院诊断为“动脉导管未闭”,行外科治疗,在手术过程中发现除动脉导管未闭外并存主动脉缩窄,遂放弃手术。体检:双上肢血压180/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa),双下肢血压未测到;左2~4肋间可闻及Ⅲ级收缩中晚期吹风样杂音。x线胸片:双侧肺血增多,降主动脉起始段呈“3”字征,左室增大。超声心动图及多普勒检查:左心室内径增大,降主动脉峡部与主肺动脉间探及动脉导管未闭;降主动脉峡部(未闭动脉导管后)血流加速。电子束CT检查示左室增大;主动脉弓降部管径狭窄,最窄处内径约4.9mm,狭窄处可见直径约6 mm的未闭动脉导管,其后降主动脉狭窄后扩张;主肺动脉明显增宽;两侧乳内动脉增宽,纵隔内可见较多血管断面。心电图:左室高电压,异常Q波。
   血管造影及介入治疗:局麻下穿刺右股动脉送入5 F猪尾导管行降主动脉左侧位造影(图1),降主动脉峡部主动脉狭窄,最窄处直径约4.5 inIn;动脉导管未闭位于狭窄部位前,最窄处直径约4 mm;狭窄上端正常主动脉直径约18mm;跨狭窄两端收缩压差65 nun Hg。将0.035英寸(1英寸=2.54 era)加硬长导丝置入升主动脉,沿导丝送人14 F的输送鞘通过狭窄段。选择NuMed BIB球囊(内球囊9.0mlnx35.0 mnl,外球囊18.0 mm X45.0 mnl)和NuMed CP8ZigX3.9 cm支架(铂金材料,外覆聚四氟乙烯膜),先将支架粘合贴紧在球囊表面上下两个内标记之间。通过输送鞘送入球囊支架系统,造影准确定位后首先充盈内球囊(再次造影调整支架位置),然后充盈外球囊,充分扩张支架;回抽球囊。重复降主动脉造影示主动脉缩窄处管腔明显扩大(图2),动脉导管未闭完全封堵,支架位置形态良好;跨狭窄两端收缩压差0 mm Hg。最后应用Perclose血管闭合器缝合局部穿刺点。术后双上肢血压130/90 ranl Hg,双下肢血压140/100 ITInl Hg,双侧股动脉和足背动脉搏动良好。讨论主动脉缩窄可单独存在,但常合并动脉导管未闭等其他心血管畸形。婴幼儿主动脉缩窄一般采用外科手术或球囊扩张术,不适于血管内支架置入;年龄8岁以上患者适合于裸金属支架置人;近年来开展的带膜血管内支架置入治疗适合于15岁以上患者,可作为一些手术的替代选择。
 

   主动脉缩窄合并动脉导管未闭,目前治疗手段有外科手术、手术合并介入治疗和单纯介入治疗。外科手术创伤较大,恢复期长,有时需要深体温、低循环下手术难度大。特别是本例患者,因当地外科手术过程中已游离动脉导管、左颈总动脉和左锁骨下动脉,手术组织粘连严重,不能采用常规手术方法,再次手术难度大。单纯介入治疗方法有两种,一是Hakim等报道先用封堵器闭合动脉导管未闭,然后应用血管内支架置入治疗主动脉缩窄,较外科手术创伤小,但需要通过股动静脉两个独立操作过程;二是带膜血管内支架置入,同时可以解决主动脉缩窄和动脉导管未闭,目前国外仅有2例报道。
   带膜支架置入治疗青少年和成人主动脉缩窄,较球囊扩张术和裸支架置入术等介入手段有一定优势。带膜支架能够提供足够的支撑力,有效抵抗缩窄段的弹性回缩。带膜支架置入术已经比较成熟应用于胸降主动脉夹层或动脉瘤,同样可以用来治疗主动脉缩窄球囊扩张术或裸支架置入术后动脉瘤和动脉夹层等并发症。Qureshi等报道带膜支架治疗主动脉缩窄术后的再狭窄。同样有比较好的疗效。Sadiq和Pedra等报道带膜支架应用于合并动脉导管畸形的主动脉缩窄,可以一次操作同时治愈两种畸形。Ewert等报道应用带膜支架治疗长段和接近闭锁的主动脉缩窄,扩展了介入治疗主动脉缩窄适应证的范围和操作安全性,结果令人鼓舞。并且BIB球囊系统有内外双球囊,内球囊扩张后可以再调整支架位置,操作更加安全,定位更加准确;CP支架系统边缘圆钝,对主动脉壁嵌压损伤小。
   因此,对于主动脉基本或完全发育成熟的主动脉缩窄合并动脉导管未闭患者或者术后发生夹层或动脉瘤的患者,带膜支架置入可以作为首选,近期效果满意。远期的疗效有待于长期的随访观察和更多病例数的研究。




    2013/3/19 17:18:21     访问数:969
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