带膜血管内支架置人治疗胸主动脉夹层

   主动脉夹层是临床常见、最复杂和最危险的主动脉疾患,由于其病因与高血压及动脉粥样硬化关系密切,近年来发病率呈上升趋势,相应的治疗方法也随着科技的进步在不断的改进。带膜血管内支架置入技术的开展,为主动脉夹层的治疗开创了一条微创而有效的治疗途径。我院自2002年4月开展带膜血管内支架置入治疗胸主动脉夹层,取得了初步疗效,现报道如下。 

资料与方法
   1.病例资料:自2002年4月至2003年7月,采用带膜血管内支架置入治疗Debakeyili型主动脉夹层49例,男44例,女5例,年龄34—74岁,平均年龄(51.6±1.8)岁。40例为慢性夹层;9例为急性夹层,其中1例急性夹层破裂发生失血性休克,1例腹腔内脏血管严重受累发生右肾梗死、肠麻痹并导致中毒性休克:45例伴有高血压,6例合并冠心病,1例伴有职业性尘肺,1例有脑血管栓塞病史 术前多数病例由CT增强扫描确诊,部分病例由磁共振成像(MRI)确诊.原发破口至左锁骨下动脉开口距离除3例小于1.0 cm外,其余均在1.0 cm以上2 介入治疗:5例采用全麻,余者均采用局麻先经左肱动脉穿刺插管,行主动脉造影全面的了解夹层病变部位、形态和累及的范围,测量左侧锁骨下动脉发出后主动脉直径及原发破口至左锁骨下动脉开口距离。选择带膜血管内支架直径大于夹层近端正常主动脉直径20% ,带膜长度均为10cm。切开右或左侧股动脉,经主动脉真腔置八带膜血管内支架,封堵原发破口 原发破口至左锁骨下动脉开口距离1.0 cm以上者,带膜血管内支架置人左锁骨下动脉开口以远,原发破口至 左锁骨下动脉开口距离小于1 0 cm者,带膜血管内支架封堵左锁骨下动脉开口。l8例选用支架置人后重复造影检查(图1、2)。随访:术后1周、1个月 3个月、6个月及1年行胸部x线平片和电子束CT(EBCT)检查(图3)

结果 
  支架置人全部成功:术后即刻造影:40例近端破口完全封堵,无内漏;9例见少量内漏,主要为近端内漏;降主动脉及腹主动脉真腔均明显扩大,远端降主动脉及分支供血均有不同程度的改善。早期1例因支架置人位置过高,阻碍了左颈总动脉及左锁骨下动脉供血,行外科升主动脉一左颈总动脉一左锁骨下动脉旁路移植术。失血性休克患者术前血压60/40 mm Hg(1 ml/i ftg=O.133 kPa).心率180次/min,行腔内支架置人术后1 h廊压、心率逐渐恢复至正常;中毒性休克患者术后虽然血管开通、供血改善,但中毒症状无好转.术后8 h死亡 术后随访:降主动脉及腹主动脉真腔扩大,远端供血明显改善;术后造影9例有内漏,7例在6个月内消失,余2例内漏无加重 4例患者近端夹层消失,余者夹层近端假腔内均有血栓形成。本组无支架移位、神经系统并发症、远端脏器和肢体缺血。1例伴主动脉溃疡患者支撑型人工血管置人术后1个月,支架远端形成假性动脉瘤,急诊行带膜血管内支架置人,术后患者死亡,余患者存活。

讨论
   DebakeyⅢ型主动脉夹层传统的治疗方法主要为内科保守治疗和外科手术治疗 手术指征主要为急性期药物控制血压不佳或血管分支严重缺血;慢性期夹层大于5 cm或每年增大I cm。近年来主动脉带膜血管内支架置人技术的开展,为主动脉夹层的治疗提供了新的途径 这是一项微创、安全有效的治疗方法,带膜血管内支架置人不仅对封堵原发破口防止假腔破裂有明显效果,而且能有效改善分支血管缺血状况。然而,并非所有DebakeyⅢ型主动脉夹层均须带膜支架治疗,尽管该项技术属于微创,但仍需严格掌握适应证。根据我们的体会结合文献资料 我们认为DebakeyⅢ型主动脉夹层带膜血管内支架置人治疗适应证为:(1)夹层破裂;(2)夹层有破裂迹象,夹层大于5 cm或每年增大1 cm;(3)药物无法控制的高血压;(4)药物无法控制的胸背部剧痛;(5)真腔较小,腹腔内脏或/和下肢血管分支缺血。选择急性期还是慢性期进行支架置人,目前还有争议。有人认为,夹层急性期因主动脉壁水肿,不适宜进行支架置人 一 。我们的观点是对内科保守治疗病情稳定的患者,支架置入术应选择发病后2~3周进行;但对夹层已破或有破裂迹象、腹腔内脏严重缺血患者,应急诊进行抢救治疗。本组一例主动脉夹层破裂,失血性休克昏迷患者,急诊行支架置人术获成功。而另一例主动脉夹层严重影响内脏血管供血导致中毒性休克患者术后虽然血管开通、供血改善,但中毒症状无好转,导致死亡。因此这类患者应及早行血管内支架置入术,才有可能挽救患者的生命。
   介入治疗前,应进行详细的影像学检查,检查方法包括超声(经胸超声和经食道超声)、CT(螺旋CT或EBCT)增强扫描、MRI及数字减影血管造影。CT增强扫描并3D成像和磁共振造影(MRA)因无创及诊断准确,为术前首选诊断方法。检查范围应包括主动脉全貌及重要血管分支开口,要对主动脉夹层的病理类型、病变部位和累及的范围有全面的了解。准确测量夹层近端正常主动脉最大口径、夹层内破口与左锁骨下动脉开口距离及夹层破口大小。介入治疗关键是支架型号的选择,主动脉真假腔的判定,释放支架时准确定位 l4 。一般认为,带膜血管内支架直径应大于夹层近端正常主动脉直径的20%。多数学者都以术前CT(螺旋CT和EBCT)或MRI检查作为选择支架的标准 l4 J,但笔者认为术中支架释放前升主动脉造影获得的数据更准确。因为许多患者的CT或MRI检查是在发病初期进行的,如果检查时血压很高,就会导致血管扩张,故在CT或MRI所测得的主动脉直径数值可能大于正常状况下(血压正常时)主动脉直径数值。因此,我们手术时常规穿刺左侧肱动脉,将带刻度猪尾导管置入升主动脉,进行主动脉左前斜位造影,准确测量夹层近端正常主动脉直径,以此为标准选择支架。同时,根据造影判断夹层内破口与左锁骨下动脉开口距离及降主动脉真假腔的位置。如果观察不清,则将猪尾导管置人降主动脉真腔,再行正位造影检查。采用上述方法本组49例均经造影准确获得夹层近端正常主动脉最大口径、夹层内破口与左锁骨下动脉开口距离,判定主动脉真假腔的形态及范围。为确保支架的定位准确,切开股动脉后,一定确保在真腔将猪尾导管送至升主动脉,再经替换导丝将装载支架的输送导管送至主动脉弓,然后经左侧肱动脉插入的猪尾导管行主动脉左前斜位造影,准确定位后释放支架。释放支架时,应将主动脉收缩压控制在100 mm Hg以下,避免支架向远端移位。
   本组病例,通过置入带膜血管内支架,封堵了夹层近端破口,扩大了主动脉真腔,假腔多有血栓形成,还有的假腔消失。因此,带膜血管内支架的置入,减少了夹层破裂的危险性,改善了腹主动脉及分支的供血,近期疗效满意。但因对远端破口未进行任何处理,故对患者的长期愈后,特别是远端破口以远夹层的变化,尚需进行长期观察。


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    2013/3/19 17:11:45     访问数:913
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