无保护左主干(unprotected left main, ULM)病变临床和造影危险评价

作者:张俊杰[1] 陈绍良[1] 
单位:南京市第一医院[1]

前言
   对经过筛选的无保护左主干(unprotected left main, ULM)病变患者,经皮冠脉介入(percutaneous coronary intervention, PCI)是外科搭桥手术的一种替代治疗方法。但在选择合适的血运重建方法前,必须强调危险分层的重要性。现有的几个危险分层积分系统可以用于指导患者的筛选,但都有显著的缺陷。本文就现有关于ULM病变血运重建方法选择的危险分层方法作一个系统的综述。
   左主干的长度罕见有超过15mm,但考虑到它为大量的心肌供血,它是冠状动脉中最为重要的血管段,所以ULM病变是所有冠状动脉病变中预后最差的一种。报道显示未行血运重建的ULM病变3年的死亡率高达37%。对于ULM病变的治疗方法的选择,目前仍有争议。
   最近,有多个重要的关于ULM病变治疗方法选择的研究。这些数据建议对于某些特定的ULM病变,例如开口或体部病变,PCI可以作为CABG的替代治疗方法。因此,在最近ACC/AHA指南更新中,在估测PCI相关并发症较低的解剖学情况和接受外科手术预后差的临床状况下,PCI治疗ULM病变由原来的III类适应症升级为IIb类适应症。
   鉴于此,目前需要有合适的方法来筛选ULM病变患者是接受PCI还是CABG。本文就现有关于ULM病变血运重建方法选择的危险分层方法作一个系统的综述。
1 ULM病变是否需要血运重建?
   在对一名冠脉造影显示ULM病变的患者进行危险分层评价决定何种血运重建策略之前,有一点很重要,就是这个病变是否真的需要血运重建,也就是这个病变在血流动力学上是否是一个有意义的狭窄。考虑到ULM特殊的解剖学位置、血管短缩及重叠使得通过冠脉造影来精确评价病变变得困难。特别是,由于导管的刺激导致痉挛,使得左主干开口的病变更加显著;此外,对于左主干末端分叉病变的严重程度,有时也很难精确描述。部分也是基于上述原因,与其他部位的病变相比,在不同观察者之间,左主干病变狭窄程度的变异度是最高的。重要的是,研究显示无功能学意义的ULM病变的预后通常是良好的。于此相反的是,对于无血流动力学意义的病变搭上桥血管,它早期失败率通常较高。因此,在临床实践中,在决定是否要对ULM临界病变行血运重建前,需要使用诸如血管内超声、冠脉CT,以及心肌血流储备分数等功能学方法评价。
2 对ULM病变血运重建前,是否需要行危险分层?
   一旦决定要对ULM病变行血运重建,手术风险的评价是必须的。技术上的进步,例如左室辅助装置应用于高风险的患者,增加了适合PCI的病例,但即使如此,在ULM病变介入术前,必须就PCI和CABG的风险和获益做出评价。
   手术危险分层(PCI和CABG)有下列目的:就短期来讲,它为临床医生在决定治疗策略方面提供重要的辅助信息, 除此以外,也许是最重要的,手术危险分层可以使患者可以充分了解现有不同血运重建策略的风险和获益,在充分知情的基础上做出治疗方案的选择。这也是临床医生的职责所在,将完整而可以被理解的信息传递给患者。与通常的观念恰恰相反,在被告知需要接受CABG后,很少有患者会拒绝。在SYNTAX研究中,CABG的拒绝率只有0.4%。外科医生所关切的是:患者拒绝CABG也许是由于没有机会与外科医生讨论或者仅仅是单方面的讨论就作出了决定。据此,良好的临床路径应该是,确保ULM病变的患者有机会与心脏介入医生和外科医生(心脏团队,通常还有一名非介入心内科医生)同时探讨。
3 对于ULM病变的患者目前有哪些危险分层方法?
   目前有多种针对ULM病变患者的危险分层方法;然而,每种方法都针对不同的研究人群,这限制了对不同的危险分层方法进行“头对头”的比较。基本上来讲,危险模型可以被分为使用临床的变量、使用冠脉造影的变量以及使用上述两种变量。(见表1)

表1总结了当前不同的危险模型

危险模型

临床变量

造影变量

PCI

CABG

对ULM病变的评价

EuroSCORE

17

0

+

+

+

Mayo 临床危险积分(MCRS)

17

0

+

+

_

ACEF[33]

3

0

_

+

_

AHA/ACC 病变分型

0

11(每个病变)

+

-

+

SYNTAX积分

0

11(每个病变)

+

+

+

胸外科协会(STS)积分

40

2

-

+

-

临床SYNTAX积分

3

11(每个病变)

+

-

-

GRC积分

17

11(每个病变)

+

+

+

NERS积分

17

33

+

-

+

4 临床变量为基础的积分
   这些危险积分系统只包括临床变量,并不需要造影的数据。优势在于计算相对快捷,通常在床边就可以实现,而且这些变量不需要使用者主观上进行解释,所以具有很好的可重复性。
4.1 EuroSCORE
   EuroSCORE(心脏手术风险评价的欧洲体系)是应用17个不同的客观临床变量进行计算的临床积分系统(表2),1999年起应用于对心脏外科手术的患者院内死亡率的预测。随后的研究证实EuroSCORE可以用于预测远期死亡率。

表2 EuroSCORE

定义

分值

患者特征

  年龄

>60岁,每5年1分

1

  性别

女性

1

  慢性肺病

需要长期使用支气管扩张剂或类固醇的呼吸道疾病

1

  外周动脉病

间歇性跛行、颈动脉狭窄>50%、既往或准备对腹主动脉、下肢动脉或颈动脉行手术治疗

2

  神经功能不全

严重影响活动或日常功能

2

  既往心脏外科手术

既往切开过心包

3

  血清肌酐

术前肌酐>200umol/L

2

  活动性心内膜炎

手术时需要抗生素治疗

3

  危重术前状态

术前心脏骤停、气管插管、肾功能不全、使用正性肌力药物、使用IABP、室性心律失常

3

心脏相关因素

  不稳定性心绞痛

需要静脉给予硝酸酯类的静息性胸痛

2

  左室功能

中等不全(30%-50%)

1

严重不全(<30%)

3

  近期心梗

90天内

2

  肺动脉高压

肺动脉收缩压>60mmHg

2

手术相关因素

  急诊手术

在次工作日前手术

2

  非单纯CABG

除了CABG外尚需要行其他心脏大手术3

2

  胸主动脉手术

3

  心梗后室间隔穿孔

4

   但目前尚无关于EuroSCORE积分应用于外科手术治疗孤立性ULM病变的研究。然而,包括了超过4000例(22%)的ULM病变的患者的大型数据库的研究证实了这个危险积分系统的有效性。这间接证实了EuroSCORE用于评价CABG治疗ULM病变的有效性。
   多中心随机的SYNTAX研究和数个非随机研究使用EuroSCORE对行PCI的患者进行危险分层。其中的四个研究特别使用了EuroSCORE对ULM病变患者进行危险分层。
   所有的研究都证实EuroSCORE是主要不良心脑血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events,MACCE)的独立预测因子。此外,包括外科手术对照组的研究也报道 EuroSCORE是接受CABG治疗的ULM病变患者MACCE的独立预测因子。在SYNTAX研究的左主干亚组中,无论采用何种血运重建方法, EuroSCORE是术后一年MACCE的独立预测因子(OR:1.21;95%CI:1.12~1.32;p<0.001)。Rodes-Cabau等报道了249例80岁以上的ULM病变患者,无论是接受CABG还是PCI,EuroSCORE>9是平均23个月随访期间MACCE的独立预测因子。 EuroSCORE预测MACCE的C-statistic 是0.65。最近,包括了1580例ULM病变患者的大样本的回顾性研究——MAIN COMPARE研究(比较经皮冠脉成形术和外科血运重建术治疗ULM病变的多中心注册研究),证实 EuroSCORE是预测PCI 或CABG术后三年随访期间死亡/心梗/中风的独立预测因子。
   在一个没有外科手术对照组的研究中,Kim等评价了EuroSCORE对324例行ULM病变PCI 平均随访26.3月患者预后的预测价值。 EuroSCORE>5被认为是高危外科手术组,是术后死亡及心梗(风险比:3.4;p=0.02)的独立预测因子,EuroSCORE预测死亡及心梗的C-statistic是0.61。与此研究不同的是,Romagnoli等报道了使用EuroSCORE预测院内死亡率,其C-statistic是0.91。这个研究中C-statistic的优势源自于研究者只使用死亡率作为硬终点,同时将随访期限定于院内。值得注意的是,当EuroSCORE用于评价手术失败时,C-statistic降低至0.56。
   考虑到 EuroSCORE低估了高危外科手术患者的风险,推动了逻辑EuroSCORE的发展。在PCI组中,Romagnoli等使用逻辑EuroSCORE评价,结果显示与EuroSCORE的预测价值类似。
总结来说,评价EuroSCORE有限的研究显示在血运重建策略选择方面单独应用EuroSCORE的作用甚微。但高EuroSCORE积分的患者无论是接受PCI还是CABG远期预后都差。然而,有一点是明确的,EuroSCORE可以用于鉴别接受PCI或CABG后有高危死亡或MACCE的患者,但对于逻辑EuroSCORE的作用尚未评价。
4.2 Mayo Clinic危险积分(Mayo Clinic risk score, MCRS)
   MCRS是应用7个临床变量来预测接受PCI或CABG血运重建后患者的院内死亡率(表3)。MCRS的在接受PCI或CABG患者中的有效性已得到了证实。然而,尚无针对ULM病变患者的研究。仅有的一个包括了ULM病变的研究只入选了96例ULM病变患者,只占到整个总样本例数的1.3%。将这个小样本研究的结论推论到整个ULM病变是不充分的。所以,应用MCRS来定量ULM病变患者的手术风险或选择血运重建策略目前仍是不确定的。

表3 Mayo Clinic危险积分

变量

分值

  年龄(岁)

见下图

  肌酐(mg/dl)

见下图

  左室射血分数(%)

见下图

  术前休克

9

  心梗<24小时

4

  就诊时充血性心衰(无急性心梗或休克)

3

  外周血管病

2

4.3 ACEF 积分
   年龄、肌酐、射血分数(ACEF)积分通过以下公式计算:[患者年龄/射血分数(%)]+[1如果肌酐>2mg/dl]。目前仅有的研究与择期CABG患者有关,结果显示ACEF积分与其他EuroSCORE或Cleveland临床积分相比,在预测临床死亡率方面具有类似的精确性。该研究包括了8648例患者,但ULM病变患者的比例没有注明,进一步来说,由于缺乏PCI患者的数据,就像和MCRS积分一样,ACEF积分在决定血运重建策略或PCI患者围手术期风险方面的作用仍然是不确定的。最终,ACEF用于评价ULM病变患者的作用尚待进一步评价。
   总结来说,在预测接受PCI 或CABG患者早期或晚期死亡率或MACCE方面,不同的以临床变量为基础的危险积分系统是有效的。然而,尚无临床变量为基础的危险积分可以用于早期手术风险或晚期生存率。
5 冠脉造影变量为基础的危险积分
5.1 ACC/AHA病变分型
   ACC/AHA病变分型是源自于冠脉造影的评分系统。1986年首次提出,1990年被修改。该系统使用11个冠脉造影变量将病变分类成A、B1、B2及C型病变。药物洗脱支架问世前的研究表明ACC/AHA病变分型对早期和晚期的结果有预测作用。而使用药物洗脱支架的相关研究,仅限于回顾性注册研究。德国Cypher注册研究入选了6700例患者和大约8000个病变,其中200个是ULM病变。6个月的随访结果表明ACC/AHA分型与临床结果无关。与上述结果相反的是,Capldanno等报道ACC/AHA病变积分(源自于A/B1/B2/C型病变分别相对应1,2,3,4分)与接受PCI的三支或左主干病变的临床预后具有显著的相关性。研究证实ACC/AHA病变积分可以预测255例ULM病变行PCI后1年临床随访期间心脏性死亡(p=0.001)和主要不良心脏事件(major adverse cardiac events, MACE) (p=0.02)。更为重要的是,在该研究中,ACC/AHA病变积分是心脏性死亡,而不是MACE的独立预测因子 。
5.2 SYNTAX积分
   SYNTAX积分是使用冠脉解剖学变量的积分系统,可以对冠脉解剖的复杂程度行定量评分。 通过使用下拉式的计算器或SYNTAX积分网站对冠脉病变的位置及 特性来计算评分(表4)。SYNTAX积分首次应用是前瞻性的SYNTAX研究中,随后在不同的研究,包括择期和急诊,简单和复杂病变,随访期限1~5年。在所有研究中,无论随访事件长短,更高的SYNTAX积分与最差的临床结果是相一致的。而且,多个研究都证实SYNTAX积分是PCI术后MACE的独立预测因子。

表4  SYNTAX积分计算法

1. 优势型

2.病变位置

  病变特征

    3.完全闭塞病变

     Ⅰ.累及血管段数量

     Ⅱ.闭塞时间(>3个月)

     Ⅲ.钝性残端

     Ⅳ.桥侧枝

     Ⅴ.闭塞血管段后的血管可以被前向或逆向充盈

     Ⅵ.分支累及

    4.三分叉病变

     Ⅰ.病变血管段的数量

    5.分叉病变

     Ⅰ.Medina分型

     Ⅱ.分叉角度<70度

    6.主动脉-开口病变

    7.重度扭曲

    8.病变长度>20mm

    9.重度钙化

    10.血栓

    11.弥漫性病变/小血管

     Ⅰ.累计血管段的数量

   4个独立的研究评价了SYNTAX积分的对ULM病变患者中的预测价值。共计入选了3000多例患者,随访期限从12个月至4年。它们分别是:SYNTAX研究中705例ULM病变亚组分析,CUSTOMIZE注册研究(n=819),MAIN COMPARE注册研究(n=1580),和鹿特丹左主干注册研究(n=148)。重要的是,除了鹿特丹注册研究外,其他的研究都有外科手术对照组,这使得我们可以评价SYNTAX积分在选择血运重建策略的作用以及决定围手术期的风险。
   SYNTAX研究中ULM亚组分析发现(表5): SYNTAX积分是PCI组患者MACCE的独立预测因子,而不是CABG组的独立预测因子。因为桥血管通常吻合于复杂病变的远端,所以这是可以理解的。进一步可见,在CABG组MACCE和SYNTAX积分的相关性曲线是平直的,而在PCI组MACCE和SYNTAX积分是明显呈正相关的(图1),这表明SYNTAX积分除了可以预测预后外,对此类患者尚可以帮助决定治疗策略。在中低SYNTAX积分的患者中,PCI组和CABG组患者的MACCE是类似的(表5)。而在高SYNTAX积分患者中,接受PCI治疗的患者的结果明显差。

表5 . SYNTAX研究ULM病变亚组两年结果(SYNTAX积分危险分层)

两年结果

PCI(%)

CABG(%)

p

低危(0-22)

n=118

N=104

   MACE

15.5

18.8

0.45

   死亡

0.9

4.9

0.07

   中风

0.9

4.1

0.12

   心梗

3.6

2.0

0.53

   死亡/中风/心梗

4.5

9.9

0.10

   再次血运重建

14.7

10.1

0.37

中危(23-32)

n=103

n=92

   MACE

22.4

22.4

0.91

   死亡

4.9

11.3

0.10

   中风

1.0

2.3

0.46

   心梗

4.0

3.3

0.86

   死亡/中风/心梗

9.8

14.5

0.28

   再次血运重建

14.9

12.8

0.72

高危(≥33)

n=135

n=150

   MACE

29.7

17.8

0.02

   死亡

10.4

4.1

0.04

   中风

0.8

4.2

0.08

   心梗

8.4

6.1

0.48

   死亡/中风/心梗

15.6

11.5

0.32

   再次血运重建

21.8

9.2

0.003

   在回顾性的ULM的注册研究(随访期限1~4年)中也证实了类似的发现。包括了255例ULM病变患者的CUSTOMIZE研究的1年随访发现,SYNTAX积分是MACE的独立预测因子(校正后的HR:1.06;95%CI:1.02~1.10;p=0.005),也是心脏性死亡的独立预测因子(校正后的HR:1.15;95%CI:1.05~1.26;p=0.003),C-statistic分别是0.64和0.83。延长至2年随访期进一步证实了SYNTAX积分辅助决定血运重建策略的作用。对于SYNTAX积分≤34的患者中,PCI和CABG组的MACE分别是8.1%和6.2%(p=0.46),而SYNTAX积分>34的患者中,两组的MACE分别是32.7%和8.5%(p<0.001)。 

图1.  两年临床结果(SYNTAX积分危险分层)

   MAIN COMPARE注册研究的3年随访发现,随着SYNTAX积分的升高,ULM病变患者接受PCI治疗累计死亡、中风和心梗发生率分别是4.6%、9.4%和11.4%(p=0.01)。然而,如果考量MACCE的话,这种差异就不显著了。然而,考虑到该组患者入选了裸金属支架,这也许可以部分解释为何MACCE没有差异。最后,鹿特丹左主干注册研究表明SYNTAX积分对ULM病变患者接受PCI治疗随访至4年的不良事件具有预测价值。
   上述研究都证实SYNTAX积分对ULM病变患者接受CABG治疗的预后没有预测价值。但与此相反的是,Birim等报道了一个使用SYNTAX积分对148例接受CABG治疗ULM病变患者进行危险分层的研究。在这项研究中,只有1名研究者对所有患者的冠脉造影进行SYXTAX评分。研究结果显示SYNTAX积分是CABG术后1年MACCE的独立预测因子。这样的矛盾结果可能与其样本量小以及是回顾性研究有关,该结果且没有再被其他研究所重复。
   Valigimigli等和Capodanno等都报道了SYNTAX积分和ACC/AHA病变评分之间有显著的相关性。然而,与ACC/AHA病变评分相比,SYNTAX积分在预测心脏性死亡(0.83比0.76和MACCE(0.73比0.56)具有明显的优势。
   总结来说,上述多个研究都已证实SYNTAX积分在对ULM病变患者血运重建策略的选择以及预后判断方面具有重要的作用。
6 联合的危险积分
   虽然以临床或冠脉造影变量为基础的两种积分系统是完全不同的,但两者是同等重要的。更重要的是上述两种积分系统分别适用于预测不同的临床结果。例如,Singh等报道MCRS积分在预测死亡/中风/心梗/急诊CABG方面优于ACC/AHA病变评分,但在预测造影再狭窄方面确实ACC/AHA病变评分更好。该研究支持联合造影和临床变量的危险积分的合理性,从而可以提供更为全面的危险评价。鉴于此,目前已有多个整合了临床和造影变量的危险积分。然而,这些积分的有效性的评估尚处于早期阶段,大部分的积分系统都局限于小样本和回顾性研究,且随访时间都较短。目前主要有以下联合临床和造影的危险积分:胸外科积分(Society of Thoracic Surgery, STS score),临床SYNTAX积分(CSS),GRC积分(联合Euro SCORE和SYNTAX积分)以及NERS积分。
6.1 胸外科(STS)积分
   STS积分包括了两个冠脉造影变量(伴有ULM病变以及病变血管数目)和40个临床变量。STS危险积分完全是心脏外科医生使用,用于评价成人心脏外科手术后的死亡率和致残率。目前尚未应用于PCI的患者。以往的研究显示在评价CABG术后的患者时,STS积分优于MCRS积分。然而与EuroSCORE比较时,STS积分在预测死亡率方面有轻微的优势。而对于ULM病变患者不同外科血运重建策略选择方面,STS积分则完全没有作用。
6.2 临床SYNTAX积分(CSS)
   将临床变量加入到以冠脉造影变量为基础的SYNTAX积分中产生了临床SYNTAX积分。该积分整合ACEF积分作为其临床变量,但对ACEF积分做了改良,将反映肾功能的指标血清肌酐改为肌酐清除率,这增加该积分系统对危险因素的辨别力。CSS积分计算公式见表6。迄今为止,只有一个研究评价了CSS危险积分,而该研究只入选了多支病变的患者而排除了ULM病变。5年临床随访结果显示,对于三支病变患者,CSS积分对死亡率(CSS 0.80比SYNTAX 0.70 比 ACEF 059)和MACCE(CSS 0.67 比 SYNTAX 0.64 比ACEF 0.59)的预测能力优于SYNTAX积分和ACEF积分。但尚需要进一步的研究,特别是包括了ULM病变的研究来评价该积分的有效性。

表6. 临床SYNTAX积分

临床SYNTAX积分=SYNTAX积分×(年龄÷左室射血分数(%)+1(肌酐清除率<60ml/min/1.73m2 每降低10ml))

6.3 EuroSCORE和SYNTAX积分
   以往的研究已表明EuroSCORE和SYNTAX积分在评价特别是ULM病变PCI治疗方面是最为有效的危险分层系统。所以整合上述两种危险积分既可以利用EuroSCORE来筛选出无论采用何种治疗方法都可能出现不良事件的高危患者,也可以使用SYNTAX积分来辅助决定采用何种理想的血运重建策略。
   SYNTXA研究中令人困惑的结果表明了这两种危险积分的复杂的相关性。将已使用SYNTAX积分进行危险分层的患者再以EuroSCORE4分作为界值在进行亚分层(图2)。EuroSCORE是两种血运重建策略MACCE的独立预测因子。进一步发现,无论SYNTAX积分高低,与低EuroSCORE分值相比,高EuroSCORE分值患者的预后更差。此外,可以清楚发现,在低SYNTAX积分组,使用EuroSCORE可以预测接受CABG的不良事件,而对接受PCI治疗的患者几乎没有预测价值;而在高SYNTAX积分组,却是相反的结果,EuroSCORE分值低于或高于4分在接受CABG组的患者中临床结果没有差异。当然,由于亚组的样本量偏小,需要有进一步的大样本的研究来验证这个危险积分。

   然而Capldanno等的研究结果令人振奋。该研究提出了新的GRC(Global Risk Classification)积分,它整合了EuroSCORE(低危:0~2;中危:3~5;高危:≥6)和SYNTAX积分(低危:0~22;中危:23~32;高危≥33)(表7)。目前GRC积分只用于255例ULM病变接受血运重建的患者,并回顾性计算每例患者的SYNTAX积分。两年临床随访发现,心脏性死亡率在低、中、高SYNTAX积分组分别是3.9%、5.4%和21.9%;而使用GRC积分进行危险分层,心脏性死亡率则分别是1.6%、16.0%和31.4%。进一步的结果表明,与其他危险积分相比,包括EuroSCORE和SYNTAX积分,GRC积分对院内和两年死亡率的预测价值更强。因此,该研究结论进一步重申了整合临床和造影变量的积分系统对复杂冠脉病变血运重建前危险分层的重要性,当然还需要更大样本的研究进一步证实。

表7. GRC积分

SYNTAX积分

EuroSCORE

低危

中危

高危

低危

低危

低危

中危

中危

低危

低危

中危

高危

中危

中危

高危

6.4 NERS(new risk stratification)积分
   尚有许多对临床结果有影响的变量,例如糖尿病,体重指数并未被纳入上述绝大部分危险积分中。当然,重要的是,一方面必须确保纳入的变量能够充分有效预测风险,另一方面,变量也不能过多而增加使用的复杂性。此外,纳入许多的变量会增加独立变量之间的共线性,进而导致变量多余,并降低结果的精确性。
   纳入手术相关变量也能提供危险积分的精确性,例如接受PCI患者置入支架的数量和支架置入技术等,接受CABG患者心肺旁路的时间以及是否采用不停跳技术等。陈绍良整合了4个手术变量、17个临床变量以及33个冠脉造影变量,提出了NERS危险积分(表8,9)。该研究入选了337例接受PCI治疗的ULM病变患者,结果显示与SYNTAX积分相比,NERS积分具有更高的预测价值,其中NERS积分≥25预测随访期间MACE发生的敏感度和特意度分别是92.0%和74.1%,显著高于SYNTAX积分高危组(分别是70.5%和35.2%,p<0.001)。研究发现NERS积分≥25是随访期间MACE(风险比:1.13;95%CI:1.11-1.16;p<0.001)和支架内血栓(比值比:31.04;95%CI:19.36-67.07;p<0.001)的独立预测因子(表10)。但是该研究只入选都是接受PCI治疗的ULM病变患者,而没有CABG的对照。

表8.  NERS积分的临床和手术变量

变量

定义

分值

年龄≥70岁

每5岁加1分

1.5

性别

女性

0.1

血清肌酐

≥2.0mg/dl, 每增加1.0mg/dl加1分

1

左室功能不全

LVEF≤40%, 每降低10%增加1分

1.5

外周动脉病

直径狭窄>50%

1.5

既往心梗

≥14 天

5.5

急性心梗

< 14 天

7.3

心肌酶学标志物

TNI /TNT 超过正常值高限

2.5

糖尿病

1.8

心源性休克

5.6

需要置入IABP

术前置入

4.9

高血压

就诊时血压 ≥160/90mmHg

1.2

吸烟

最近3个月内仍在吸烟

1.2

中风

<6个月

0.5

未使用他汀

两周内为服用他汀

0.5

LDL

>5.2mmol/L

1.8

胃肠道出血

<6个月

0.2

不完全血运重建

右优势: RCA/LAD-4.2, LCX-0.5

左优势: LAD- 5.1; LCX-3.3

非左主干CTO失败

RCA(右优势)或LAD 或LCX 的CTO

10.2

未使用IVUS指导PCI

0.5

双支架术

   经典crush

  DK crush

  Culotte

   T支架

   V 或 SKS 支架

左主干末端分叉病变使用双支架术式

3.5

3.3

0.02

2.1

0.6

2.6

表9 . NERS积分的冠脉造影变量

变量

右优势型

左优势型

RCA

CTO

分叉病变

长病变

近段血管直径 <2.0mm

重度钙化

扭曲

血栓

1.0

1.0

0.5

0.5

0.5

0.5

1.0

0

0

0

0

0

0

0

LAD

CTO

分叉病变

长病变

近段血管直径 <2.0mm

重度钙化

扭曲

血栓

3.5

3.5

1.8

1.8

1.8

1.8

3.5

5.8

5.8

2.9

2.9

2.9

2.9

5.8

LCX

CTO

分叉病变

长病变

近段血管直径 <2.0mm

重度钙化

扭曲

血栓

1.8

1.8

1.0

1.0

1.0

1.0

1.8

4.2

4.2

2.1

2.1

2.1

2.1

4.2

LMT

末端非分叉

末端分叉

末端三分叉

CTO

重度钙化

全程

开口

体部

血栓

2.4

5.3

5.3

5.3

4.6

2.4

1.6

1.2

5.3

5.9

10

10

10

7.3

5.9

3.5

2.1

10.0

  RCA未提供侧枝

3.5

0.5

  再狭窄病变

左主干支架内再狭窄

6.4

  多支病变

包括下游血管病变以及RCA病变

5.3

表10. NERS和SYNTAX积分对ULM病变患者PCI术后MACE预测价值的比较

最后,现有的危险积分,无论是以临床变量还是以造影变量为基础,预测硬终点(死亡)的能力优于软终点(造影失败或再次血运重建)(表11)。

表11. 比较不同危险积分对硬、软终点的预测价值

危险积分

研究

硬终点

C-statistic

软终点

C-statistic

EuroSCORE

Romagnoli

院内死亡

0.91

院内手术失败

0.56

MCRS积分

Singh

院内死亡/中风/心梗/急诊CABG

0.78

院内造影成功

0.67

AHA/ACC病变评分

Capodanno

12个月心脏性死亡

0.76

12个月心脏性死亡、心梗、TLR

0.64

SYNTAX积分

Capodanno

12个月心脏性死亡

0.83

12个月心脏性死亡、心梗、TLR

0.64

临床SYNTAX积分

Garg

60个月全因死亡

0.80

60个月死亡、中风、心梗、再次血运重建

0.67

NERS积分

陈绍良

6个月心脏性死亡

0.86

6个月TVR

0.83


    2013/3/19 10:45:42     访问数:1555
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