应用ROC曲线评估非瓣膜心房颤动患者华法林抗凝出血风险的临床研究

作者:王宽[1] 王东[1] 左国兴[1] 张明惠[1] 杜新平[1] 
单位:天津市第五中心医院[1]
摘要 目的 探讨应用受试者工作特征曲线(receiver operator characteristic, ROC)评估非瓣膜心房颤动患者华法林抗凝出血风险的临床应用价值。方法 回顾性分析2008年1月至2012年6月我科收治的口服华法林抗凝治疗非瓣膜心房颤动患者254例,其中资料完整者177例。177例患者中抗凝治疗过程中发生出血事件者56例,作为出血组;未出现出血事件者121例作为,非出血组。比较两组患者华法林用量、国际标准化比值(international normalized ratio ,INR)有无差别。同时应用ROC曲线评估非瓣膜心房颤动患者华法林抗凝出血风险,拟合出血风险的最佳INR cut-off值。结果 出血组和非出血组患者华法林用量分别为2.9±1.4mg/天和3.1±1.5/天,差别无统计学意义(t=0.84, p=0.40);出血组INR(3.72±0.82)显著高于非出血组(2.69±0.84)p<0.01;两组患者INR与华法林用量间不存在明显相关性(r=-0.036, p=0.062);应用INR作为诊断出血风险指标ROC曲线下面积(AUC)为0.81(95%CI:0.74-0.87),最佳cutt-off值为INR=2.81,该cutt-off值下判断出血风险的敏感性为75.4%,特异性为80.2%。结论 INR与华法林用量不存在相关性,国人对华法林抗凝存在明显的个体差异;INR可作为评估出血风险的重要指标,随INR增大患者出血风险明显增加。
资料与方法
1临床资料
回顾性分析2008年1月至2012年6月我科收治的采用口服华法林抗凝治疗非瓣膜心房颤动患者254例,其中资料完整者177例。177例患者中抗凝治疗过程中发生出血事件者56例作为出血组;未出现出血事件者121例作为非出血组。两组患者的临床基线情况见表1。
表1.两组患者的临床基线情况

2 纳入标准 ①明确诊断为非瓣膜心房颤动患者;②患者临床资料完整,有明确的出血事件记录,并有出血时或出血前最后1次INR测定值;③单纯应用华法林抗凝治疗;④患者无恶性肿瘤及精神疾病史;⑤肝肾功能基本正常。
3 方法
3.1 华法林应用 华法林(生产厂家:芬兰奥利安,规格:3mg/片*100片)初始剂量为3mg,1次/日,口服。第四天服药前抽血测定INR,并根据INR值调整华法林用量,每次加减0.5mg,使INR维持在2.0到3.0之间。稳定后每月测定1次INR 值。
3.2 INR检测 常规测INR为清晨空腹采外周静脉血,应急情况下随时采静脉血2ml,送实验室检测。检测仪器为日本东芝Sysmex XS-1000i PT检测仪,PT检测试剂购自上海太阳公司。具体检测方法参照仪器说明由专业操作人员进行检测。
4 统计分析 患者年龄、INR等为计量资料采用±s表示,组间比较采用t检验。男女比例、相关并发症等为计数资料采用率表示,组间比较采用卡方检验(χ2)。GraphPad5.0统计绘制ROC曲线,确定INR的cutt-off值,并计算该cutt-off值下判断出血风险的敏感性和特异性,并计算曲线下面积。统计分析应用SPSS11.0和GraphPad5.0统计软件包完成。
结果
1 两组患者华法林用量比较 出血组和非出血组患者华法林用量分别为2.9±1.4mg/天和3.1±1.5/天,差别无统计学意义(t=0.84, p=0.40)。
2两组患者INR比较 出血组INR(3.72±0.82)显著高于非出血组(2.69±0.84)p<0.01(图1A);两组患者INR与华法林用量间不存在明显相关性(r=-0.036,p=0.062)(图1B)。

图1.两组患者INR分布(A)及INR值与华法林用量关系(B)
3 ROC曲线评价出血风险 应用INR作为诊断出血风险指标ROC曲线先面积(AUC)为0.81(95%CI:0.74-0.87),最佳cutt-off值为INR=2.81,该cutt-off值下判断出血风险的敏感性为75.4%,特异性为80.2%(图2)。

图2. ROC曲线评估INR作为出血风险指标的ROC曲线下面积
讨论
  非瓣膜性心房颤动(房颤)是临床上最为常见的心律失常,我国确切患病人数并不十分清楚。该病随年龄的增加发病率会逐渐上升。与正常人相比,房颤患者缺血性脑卒中的发生风险是正常人的5到6倍,未经治疗的房颤患者,缺血性脑卒中等中风风险显著增加[6]。近年来,大规模的临床随机对照研究显示,华法林可以显著降低非瓣膜性心房颤动患者发生脑卒中的风险,也是目前临床上应用最为广泛的抗凝药物之一[7-9]。
  本研究对近年来我科采用华法林抗凝治疗非瓣膜性心房颤动患者进行了回顾性分析,应用ROC曲线对华法林的安全剂量进行了评估,研究结果显示INR可作为评估出血风险的重要指标,随INR增大患者出血风险明显增加,应用INR作为诊断出血风险指标ROC曲线下面积(AUC)为0.81(95%CI:0.74-0.87)。ROC曲线是临床应用中一种全面、准确评价诊断试剂有效的方法。根据Swets[10]报道,面积在0.5以下时无诊断价值;面积在(O.5~0.7)时有较低的准确性;面积在(O.7~0.9)时有较高的准确性;面积在0.9以上时准确性最高。本结果显示以INR作为评估出血风险指标,ROC曲线下面积(AUC)为0.81(95%CI:0.74-0.87),提示INR为判断出血风险的较好指标。
  虽然华法林在房颤患者抗凝治疗中的地位毋庸置疑,但临床上仍有部分医生和患者担心其出血风险并未使用华法林进行抗凝治疗,这样的情况在老年患者更为常见。其主要原因为首先,华法林用量存在明显的个体差异,部分患者对华法林较为敏感,在安全剂量范围内便有可能出现严重的出血事件;第二,华法林可以与多种药物相互作用,如阿司匹林、保泰松等等均均可显著增加其抗凝作用,这无疑在一定程度上限制了其临床应用。欧美等国家的抗凝指南中建议INR控制在2.0-3.5之间[11],而日本学者认为INR在1.6-2.6之间是安全的且不影响抗凝效果[12]。我国胡大一[13]认为房颤患者华法林抗凝过程中INR应控制在1.5到3.0之间为宜,INR大于3.0出血事件明显增加,而INR小于1.5是其抗凝效果并不理想,这与我们的研究结果相似。由于不同人种间肝脏代谢酶活性的不同,欧美等西方国家的推荐INR值明显不适用于我国患者,因此,寻找并制定国人华法林个体化抗凝最佳INR值是值得进一步深入研究的课题。
  
[参考文献]

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    2013/3/19 9:13:23     访问数:1867
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