ACCF/AHA 2013年ST段抬高型心肌梗死指南概要

作者:王焱[1] 叶涛[1] 
单位:厦门大学附属心血管病医院[1]
   美国心脏病学院基金会(ACCF)和美国心脏协会(AHA)近期联合发布了2013年ST段抬高心肌梗死(STEMI)指南,新指南体现了近年重大临床试验的结果,文字简洁,清晰明了,对临床实践具有重要的参考价值。本文对其中与再灌注治疗及介入治疗相关的内容做概要介绍。
1.新指南对对Ⅲ、Ⅱb、Ⅱa、Ⅰ级推荐分别以赤、橙、黄、绿不同颜色标示,用不同深浅的蓝色标显A、B、C不同证据等级;特别是对既往的Ⅲ级推荐,明确标注出无效抑或是有害,清晰明了。
2. 指南对首次对院外STEMI患者因室颤或无脉性室速致心跳骤停而昏迷的病人,推荐使用低温治疗(Ⅰ,B)。这也是目前所有STEMI指南首次赞同低温治疗。
3. 指南强调了STEMI区域网络管理,以达到在规定时间内进行再灌注治疗目标。强调了“总缺血时间”的概念;重视病人入院前阶段,尽快评估病情,明确诊断。新指南要求所有STEMI患者在首次医疗接触(FMC)10 min内记录12导联心电图。
4.再灌注治疗
对于症状发作12 h内的STEMI患者应施行再灌注治疗(Ⅰ,A)
如FMC到PCI的时间在90 min内,优选直接PCI(Ⅰ,B)
如患者被送往或已到达不能行PCI的医院,如FMC至PCI时间在2小时之内,则应转往可行PCI的医院(Ⅰ,B)
患者由无法行PCI的医院转往可行PCI的医院,其FMC至PCI时间超过2小时,如无禁忌症,应行溶栓治疗,并应在到达医院30min内实施(Ⅰ,B)
对于症状发作12~24 h并有临床和(或)心电图进行性缺血表现的患者,可以考虑实施直接PCI术(Ⅱa,B)
对院外心跳骤停行复苏术的STEMI患者,推荐直接行PCI术(Ⅰ,B)
4.1.直接PCI治疗:
PCI应在缺血症状出现90 min内进行(Ⅰ,A)
对有溶栓禁忌证、缺血症状出现90 min内的患者,不必考虑FMC至PCI的时间延迟,应行直接PCI治疗(Ⅰ,B)
心源性休克或严重急性心力衰竭的患者,不必考虑心肌梗死发病时间至直接PCI时间延迟如何,均应行直接PCI治疗(Ⅰ,B)
对于症状发作12~24 h并有临床和(或)心电图进行性缺血表现的患者,可以考虑实施直接PCI术(Ⅱa,B)
对血流动力学稳定的患者实施直接PCI时,不应对非梗死相关动脉(IRA)实施PCI(Ⅲ,B,有害)
直接PCI时,行血栓抽吸是合理的(Ⅱa,B)
直接PCI时,置入裸金属支架(BMS)或药物洗脱支架(DES)是有用的(Ⅰ,A)
对出血风险高、不能依从1年双联抗血小板治疗(DAPT)或预期次年接受有创或外科手术的患者,应使用BMS(Ⅰ,C)
DES不应用于无法耐受或依从长期双联抗血小板治疗的患者(Ⅲ,B,有害)
抗栓治疗
抗血小板
a. PCI前应给阿司匹林162-325mg(Ⅰ,B),术后长期维持(81-325mg)(Ⅰ,A)
b. 术前尽早服用负荷剂量的P2Y12受体拮抗剂,可选择氯吡格雷600mg、普拉格雷60mg或替格瑞洛180mg,对于直接PCI时接受BMS或DES置入的患者,应至少应用P2Y12受体拮抗剂12个月,可选择氯吡格雷75mg,qd、普拉格雷60mg,10mg,qd,或替格瑞洛90mg,bid(Ⅰ,B)
c. 直接PCI术后服用81mg,qd阿司匹林是合理的,优于大剂量(Ⅱa,B)
d. 对某些行直接PCI的患者,在使用普通肝素的基础上,静脉给予诸如阿西单抗(Ⅱa,A)、替罗非班(Ⅱa,B)、依替巴肽(Ⅱa,B)等是合理的
e. 对行直接PCI的患者,进导管室前静脉使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂或冠脉内给与阿西单抗可能是合理的(Ⅱb,B)
f. 用普拉格雷(Ⅲ,B,有害)
抗凝
a. 根据是否应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂来决定静脉推注普通肝素后ACT所需达到的目标值(Ⅰ,C), 比伐卢定可单独或与普通肝素联合使用(Ⅰ,B)
b. 对出血风险高的患者,单独使用比伐卢定可能优于肝素与GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂联合使用(Ⅱa,B)
c. 直接PCI时不能单独使用磺达肝癸钠行抗凝治疗,因有导管内血栓形成的风险(Ⅲ,B,有害)
4.2. 不能实施PCI治疗的医院
如患者被送往或已到达不能行PCI的医院,如FMC至PCI时间在2小时之内,则应转往可行PCI的医院(Ⅰ,B)
120 min,如无溶栓禁忌证,则应给予溶栓治疗(Ⅰ,A)
对于症状发作12~24 h并有临床和(或)心电图进行性缺血表现且心肌受累面积大或血流动力学不稳定的患者,如无法实施PCI术,且无溶栓禁忌症,溶栓治疗是合理的(Ⅱa,C)
除非是正后壁心肌梗死或aVR导联ST段抬高所致,否则ST段压低不应行溶栓治疗(Ⅲ,B,有害)
抗栓治疗
抗血小板治疗
a. 对进行溶栓治疗的患者,应服用负荷量阿司匹林(162-325mg)和氯吡格雷(≤75岁,300mg;>75岁,75mg)(Ⅰ,A)
b. 接受溶栓治疗的患者,阿司匹林(81-325mg)应长期服用(Ⅰ,A),氯吡格雷(75mg,qd)服用14d至1年(Ⅰ,C)
c. 溶栓后,服用81mg,qd阿司匹林是合理的,优于大剂量(Ⅱa,B)
抗凝治疗
接受溶栓治疗的患者至少要接受48 h的抗凝治疗,可以用到8天或接受血运重建治疗时(Ⅰ,A),可选
a. 根据患者体重,静脉注射并滴注普通肝素,维持活化部分凝血活酶时间(APTT)为对照组的1.5~2倍;使用48小时或用至接受血运重建治疗时(Ⅰ,C)
b. 根据患者年龄、体重和肌酐清除率情况给予依诺肝素,静脉注射15 min后皮下注射,可以用到8天或接受血运重建治疗时(Ⅰ,A)
c. 如估测肌酐清除率>30 ml/min,静脉注射首剂磺达肝癸钠24 h后,皮下注射,可以用到8天或接受血运重建治疗时(Ⅰ,B)
溶栓后转运至能行PCI术的医院
a. 溶栓后心源性休克、严重的急性心衰,不用考虑其心梗发生的时间,应立即转运至可行PCI术的医院行冠脉造影(Ⅰ,B)
b. 如有证据显示溶栓治疗失败或再阻塞,应紧急转运到能实施PCI的医院接受冠脉造影检查(Ⅱa,B)
c. 将接受溶栓治疗成功的STEMI患者转运至可行PCI的医院,即使患者的血流动力学稳定,也是合理的,并于3-24 h内(但不应在溶栓治疗后2-3 h内)行冠脉造影检查或给予介入治疗(Ⅱa,B)
延迟PCI
溶栓或未接受再灌注治疗的STEMI患者
a. 发生心源性休克、严重心力衰竭(Ⅰ,B),
b. 出院前接受无创性检查结果提示中高危心肌缺血时(Ⅰ,B),
c. 住院期间自发或轻微活动诱发的心肌缺血,应行冠脉造影和IRA介入治疗(Ⅰ,C)
d. 对IRA完全阻塞超过24 h的1或2支冠脉病变的无症状患者,如血流动力学和心电学均稳定,且无严重缺血的证据,则不应行延迟PCI治疗(Ⅲ,B,无益)
溶栓后延迟PCI的抗栓治疗
1. 抗血小板
a. 未接受负荷剂量氯吡格雷、接受溶栓治疗后24 h内接受PCI的患者,在PCI术前或PCI之时给予300 mg负荷剂量氯吡格雷(Ⅰ,C)
b. 在溶栓治疗24 h后接受PCI,则负荷剂量为600 mg(Ⅰ,C)
c. PCI术后氯吡格雷的维持剂量为75 mg/d(Ⅰ,C)
d. 术后服用81mg,qd阿司匹林是合理的,优于大剂量(Ⅱa,B)
e. 在溶栓治疗时未使用负荷剂量氯吡格雷、并已知冠脉解剖的患者,可在溶栓治疗24 h(特异性纤维蛋白制剂) 或48h(非特异性纤维蛋白制剂)后给予1次60 mg负荷剂量的普拉格雷(Ⅱa,B)
f. 术后服普拉格雷10mg/日是合理的(Ⅱa,B)
g. 对有卒中或TIA病史的患者,不应使用普拉格雷(Ⅲ,B,有害)
2. 抗凝
a. 对溶栓后静脉使用普通肝素的患者,应根据是否使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂来决定静脉注射普通肝素的剂量(Ⅰ,C)
b. 如溶栓术后患者在PCI术前8 h已皮下注射依诺肝素,则PCI时不须追加剂量;对术前8~12 h皮下注射依诺肝素的患者,PCI时应静脉追加依诺肝素0.3 mg/kg
c. 不能单独使用磺达肝癸钠行抗凝治疗,应加用具抗因Ⅱa活性的抗凝剂以防导管内血栓的形成(Ⅲ,B,有害)
出院前非梗死动脉的PCI治疗
a. 有自发性心肌缺血症状者,可在直接PCI后择时实施(Ⅰ,C)
b. 无创性检查结果提示中高危心肌缺血的患者,可在直接PCI后择时实施(Ⅱa,B)

    2013/3/18 17:39:25     访问数:2110
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2013/7/30 13:41:08
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