女性冠心病的非侵入性诊断技术

作者:吴延庆[1] 叶燕平[1] 
单位:南昌大学第二附属医院[1]
  近20年,随着对冠脉疾病(CAD)高危因素及冠状动脉粥样硬化(CHD)的干预取得极大进步,减低人群整体死亡率。尽管如此,在美国CAD仍是致死和致残的主要原因,每年新增20万女性CAD患者。此外,相比男性,年轻及中年CAD女性若患者发生急性心肌梗死(AMI),其预后更差,死亡率更高。因为突发心脏死亡是CAD常见的最初表现,其比例女性(52%)明显高于(42%),的比例更高,因此对于女性来说早期诊断CAD至关重要。
  在有症状、CAD高危因素并通过非侵入性技术检测确定有缺血的患者中,女性患者较之同龄男性患者更少的比例具有解剖性阻塞,但反而预后更差。最近的女性缺血综合症评估(WISE)研究数据表明较无症状的患者,在有症状但血管照影示正常或非阻塞性冠脉狭窄的女性患者中有三分之一可能具更高的心源性死亡、心肌梗死、中风及充血性心衰住院率。虽然老年阻塞性CAD女性与男性患者均有更高的急性冠脉综合症(ACS)发生比率,但50%行心脏导管检查的ACS女性患者中并无阻塞性CAD证据。进一步证实有症状合并CAD危险因素的女性可能有更重的动脉粥样硬化负荷,表现为更多见的弥漫性动脉硬化。这一现象使得非侵入性诊断及评估更具挑战性。我们对女性冠心病的非侵入性诊断技术进行一综述。
运动平板实验的临场意义:其风险评估是否准确?
  运动平板实验(ETT)是目前诊断女性CAD最常用的方法,美国心脏协会指南提出ETT应是有症状女性患者的首要检查。以往有研究表明较之男性CAD患者来说,女性ETT的敏感性和特异性低,但是最近研究结果改变了我们对该方法在女性CAD患者中诊断及预后价值的看法。
  一项3721名女性参与的关于评估阻塞性CAD的meta分析中,ETT阳性ECG敏感性和特异性,分别为61%和70%,相对于男性敏感性和特异性高了10%左右。诊断阻塞性CAD的准确性主要在于ECG形态、幅度、持续时间的变化。运动心电图对具心源性死亡或MI高危因素女性患者的预后的评估提供了重要的依据。ETT还可通过运动能力储备评估提高其预测预后的水平,Duke踏车评分(为运动时间-[5*ST段偏移-4*胸痛(1=非限制性,2=限制性)])能准确地预测心源性死亡。ETT过程中能耐受的最大运动当量(能量当量,METs)是评估预后最强的变量,相比能耐受>8METs的患者而言,<5METs的患者死亡概率更高。
  因为患者运动能力为危险因素的一项有力指标,在最近发表的前瞻性、随机性研究WOMEN(评估女性缺血性疾病最佳方法)试验中证实了ETT是评价预后活动能力的有效方法。此研究中,有症状的824名女性患者随机分为ETT组及心肌灌注现象(MPI)组,随访2年,其预后结果相似。对于有症状的或疑似CAD的有运动能力女性患者,MPI与ETT在最初诊断上并无更多获益。联合运动能力、变时反应、心率恢复、血压恢复和DTS,以及运动中ST段压低等参数,可提高ETT的诊断及预后准确性。
负荷超声心动图的作用
  当前运动或多巴胺负荷超声心动图,可通过因心肌血流减少所致的局部室壁动态运动异常,从而证实负荷性缺血存在。已证实负荷超声心动图对有症状合并CAD危险因素女性患者的评估作用。很多研究数据表示负荷超声心动图在对冠脉疾病检出的平均敏感性为81%,特异性为86%。无法运动的女性患者的多巴胺负荷超声心动图对于多血管疾病的检测,敏感性范围为75%至93%,特异性为79%至92%。
  已证实负荷超声心动图有利于了解心血管疾病的预后。在一项5年生存率的研究中,4234名女性进行运动负荷超声心动图,没有缺血证据的病人,其生存率高达99.4%。单血管病变的女性患者生存率为97.6%,而多血管病变的女性患者达95%。虽然异常的超声心动图可能表示女性心血管事件发生的概率高,但是最近的一项meta分析研究将多巴胺负荷超声心动图与计算机断层扫描(SPECT)MPI均评价为低风险的患者进行比较,结果是心血管死亡和心肌梗死的概率MPI组(每年0.3%)较多巴胺负荷实验(0.75%)更低,作者认为负荷超声心动图低估了非进展期CAD女性患者风险的原因,是超声心动图检测室壁运动异常存在于SPECT MPI所能检测灌注异常、缺血的下游。室壁运动异常往往出现于进展期的血管狭窄,而无法评估少数轻度至中度冠状动脉狭窄。另外MI常为非严重狭窄血管所灌注的心肌,所以负荷超声心动图可能会低估非进期CAD女性患者的心血管疾病风险。
  但相比ETT而言,负荷超声心动图提供了ETT所没有的影像信息,从而提高了诊断及判断具CAD风险女性患者预后的准确性。此外,较其他非侵入性影像技术,负荷超声心动图是唯一没有辐射的检测手段。
MPI与SPECT的作用
  ECG门控SPECT的心肌灌注成像(MPI)技术能提供心肌灌注、局部及整个左室功能情况、收缩末期和舒张末期容积等一系列量化信息。有证据证明MPI对具CAD风险的女性患者预后的诊断及评估价值。技术性局限降低了女性患者检测的敏感性和特异性,如乳腺组织衰减了辐射,且女性心外膜CAD患病率更低,而左室腔更小。但是,MPI的进展改善了这一情况。当代MPI技术、ECG门控、衰减人工干预方案和更高能量的放射性同位素锝的使用,提高了高度可疑CAD患者诊断及预后的准确性。与仅行ETT相比,女性运动MPI检查表现出更高的准确性。
  一项对行运动MPI检查的有症状的绝经妇女的研究,表明核成像可进一步提高准确性。在该人群中仅行ETT检查的敏感性和特异性分别为67%、69%,同时行MPI的敏感性和特异性则增加至>88%。
  运动MPI对有症状女性的CAD诊断敏感性大概为78%至88%,特异性为64%至91%。药物负荷MPI对诊断疑似CAD的女性患者非常重要,主要是因为该人群普遍年龄偏大而且当有CAD症状时活动耐量明显下降。有研究报道血管扩张剂负荷能对女性中高度可疑CAD的诊断中,,对冠状动脉狭窄>50%的判断,其敏感性和特异性分别为91%、86%。
  已证实在对疑似或已确诊CAD的女性患者危险因素评估时,相对于临床变量有运动负荷试验变量来说,MPI能提供更多有效信息。MPI检查中大范围、严重的灌注异常和多血管的大灌注缺损均预示心血管事件发生的概率会比较高。此外,左室射血分数(LVEF)和左室容积有助于进一步进行危险评估。根据现有的文献数据,负荷MPI被推荐用于心电图基线异常且有症状的CAD中高度可疑女性患者的诊断。
正电子放射断层扫描MPI
  正电子放射断层扫描(PET)心肌灌注成像(MPI)是一项无创的对CAD风险评估的有力诊断手段。在诊断和评估有症状合并有缺血性心脏病危险因素女性患者的预后中,PET有许多优势,包括更高的空间及对比分辨率,因此成像质量更高,诊断的准确性更高。PET能评估血管扩张充血峰值时的室壁运动,测量冠脉绝对血流,并可评估冠脉血流储备,从而在确诊CAD的基础上进一步提高了PET影像的诊断和预后评估的准确性。另外放射药物示踪有更高的成像活性以及可准确地修正辐射衰减,这两项因素可增加PET对CAD评估的特异性,而PET对辐射衰减并不敏感。
  虽然缺乏性别特异性PET灌注数据,但是有研究报道PET对高度可疑患者CAD诊断的敏感性高达90%,特异性为89%,总体诊断准确性90%。如今已有数据支持PET在评估疑似或已确诊CAD女性和男性患者风险过程中的作用。一项1432名患者随访1年的研究表明血管扩张负荷的Rb-82 PET MPI可对已确诊或中高度可疑CAD患者的心血管事件和生存率的重要预测指标。Rb-82 PET MPI能在临床/病史基础上提供更多的预测价值,且且静息LVEF对无心血管事件生存率和全因死亡率有预测价值。
CAC评分和CT血管造影
  双腿进行CAC评分和CT血管照影(CTA)的快速CT扫描可以实现非侵入性解剖上的诊断,并可量化阻塞性动脉粥样硬化。CAC评分可以评价动脉硬化斑块的负荷,从而了解病人病情。钙化是动脉粥样硬化的表现,因为正常的冠状动脉捕获出现钙化。如今有越来越多的数据证实心脏CT在诊断女性CAD和评价危险分层过程中的有效性。一项关于CAC评估有症状合并冠脉疾病危险因素女性患者的研究表明相对于侵入性冠脉照影,CAC有较高的阴性预测价值。在539名有症状并行冠脉造影的女性患者中,41%没有CAC证据患者的造影结果是正常的,其阴性结果达100%。
  CAC有助于评估传统心脏心血管风险CAD患者的预后。在一组4191名无症状女性患者和6186名无症状男性患者中,CAC评分对预测每个钙化阶段中女性死亡率的准确性均高于男性,广泛冠脉钙化且CAC评分高于100的女性患者5年存活率为80%,而没有CAC证据的女性则达到98.4%。
  有研究报道CTA,一种非侵入性冠状动脉评估方式,明显提高了诊断阻塞性CAD的准确性。在一组51名女性患者和52名男性患者中,其诊断的敏感性和准确性是相似的,分别为85%和99%。电离辐射是CTA的一个致命缺陷,尤其是对于年轻女性,因为它会增加致癌的风险。有症状合并CAD危险因素的女性患者应采用当前辐射少的诊疗技术。
心脏磁共振
  心脏磁共振(CMR)是诊断女性CAD的重要手段。CMR成像能有效的评估心脏功能、心内膜下缺血、左室功能,同时能提供心肌和外周血管解剖学上的信息。CMR的优势是高度软组织分辨,三维成像,较高的空间和时间的分辨率,较少的电离辐射。
  已有人采用多巴胺CMR来了解女性冠脉狭窄的血流状况。在最近一项266名女性参与的研究中,对疑似或已确诊缺血性心脏病女性患者进行多巴胺CMR检查时诱导左室室壁运动异常。虽然研究样本量小,但是现有的数据表明多巴胺CMR是一种诊断女性疾病的有效手段,其诊断女性阻塞性CAD的敏感性和特异性分别为85%和86%。
  最近,血管扩张剂负荷(双嘧达莫或腺苷)的CMR可以通过首过灌注成像来诊断是否存在心肌缺血。通过注射双嘧达莫和钆了解首过灌注和心肌灌注储备指数,从而进一步来诊断。在一项48名患者和18名正常人参与的研究中,冠脉血流储备少于1.65患者的敏感性和特异性分别为91%和94%,该研究是通过PET扫描来界定是否患有CAD。CMR能诊断陈旧性和急性MI及评估心肌,同时当发生严重CAD和心衰亦能了解存活的心肌细胞情况来确定患者是否能获益于血运重建。CAD是一种诊断疑似CAD且有症状的女性患者的重要方式。
  表1列举的诊断方案为女性CAD诊断的推荐方案。
结论
  最近的临床研究结果证实CAD的临床症状、病生理、诊断和治疗存在性别差异。女性CAD的病因是多元性的,包括阻塞性CAD及冠脉微血管系统和内皮细胞的功能紊乱。对于有症状但缺乏阻塞性CAD证据的女性患者,采用CMR、测定颈动脉内膜中层厚度和肱动脉介入治疗等新型医学技术有利于了解动脉粥样硬化的负荷及认识缺血性心脏病独特的病生理。
    2013/3/18 15:40:52     访问数:1312
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2013/3/20 11:36:58
张永华:很好,学习了。
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