窦性心律下X线影像解剖定位与P电位标测相结合指导小儿左室特发性室性心动过速的射频消融治疗

关键词: 心血管病变;左室特发性室性心动过速;导管消融,射频电流;儿童

摘要: 目的 探讨窦性心律(简称窦律)下X线影像解剖定位与P电位标测相结合的方法指导射频消融儿童特发性左室室性心动过速(ILVT)的可行性和有效性。 方法 窦律下X线解剖定位结合P电位标测方法30例,激动顺序标测法(对照组)25例。比较两种标测方法射频消融的成功率和复发率。 结果 窦律下X线解剖定位结合P电位标测方法30例,4例未能诱发ILVT,全部30例接受射频消融术均获成功,成功率100%。 激动顺序标测方法25例,2例未能诱发ILVT,23例(23/25)接受射频消融治疗,成功率100%。术后随访3个月至13年,窦律下X线解剖定位结合P电位标测方法复发1例 (3.3%) ,激动顺序标测方法复发3例(13.0%),两组差异有显著性(p<0.05)。复发病例再行射频消融获成功。全部患儿术后体表心电图均无左后分支阻滞。 结论 窦律下X线影像定位结合P电位标测方法指导射频消融治疗ILVT成功率高、复发率低且操作简单安全。成功的要点在于X线影像定位满意、确定消融导管与室间隔贴靠良好,结合窦律下标测到P电位,多点放电。

Radiofrequency catheter ablation of pediatric idiopathic left ventricular tachycardia by P potential

mapping under sinus rhythm

Li Xiao mei, Bao Min, Zhang Yan, Li Yan hui

Department of Pediatric Cardiology, First Hospital of Tsinghua Univeristy,

Beijing, 100016, China.

Abstract

Objective】 To investigate the feasibility and effectiveness of P potential mapping in radiofrequency catheter ablation(RFCA) of pediatric idiopathic left ventricular tachycardia(ILVT) difficult to be induced or uninducible during operation for the sake of general anesthesia. 【Methods】① P potential mapping under sinus rhythm was performed in 30children.②Activation sequence mapping was performed in 25 children (control). Compare success rate and recurrence rate of these two mapping methods. 【ResultsP potential mapping under sinus rhythm was performed in 30children and tachycardias were not induced in 4 of them. RFCA were performed in all of them, with success rate 100%. Activation sequence mapping was performed in 25 children (control) and tachycardias were not induced in 2 of them. RFCA were performed in 23 with success rate 100%. During follow-up period of 3 months to 13 years, recurrence number of P potential mapping group is 1/30 (3.3%), significantly lower than that of activation sequence mapping group 3/23 (13.0%). All recurrent cases were cured after the second time of RFCA procedure.  Left anterior fascicular block was not detected in any of these patients’ electrocardiogram done after RFCA procedures. 【ConclusionP potential mapping with guidance under X ray in radiofrequency catheter ablation(RFCA) of pediatric idiopathic left ventricular tachycardia(ILVT) is safe and simple with high success rate and low recurrence rate, and should be regarded as the first choice of mapping method in RFCA of pediatric ILVT. The ablation procedure will not injure left bundle brunch and its sub-brunches.

【Key words】idiopathic left ventricular tachycardia, catheter ablation, radiofrequency current, children.

特发性左室室性心动过速(简称室速)(Idiopathic Left Ventricular Tachycardia, ILVT)常常起源于左室中后间隔,其发生机制尚不十分明确。目前ILVT射频消融最常用的标测方法为激动顺序标测法。由于部分患儿因麻醉导致术中ILVT不能或难以被诱发,致使该标测方法在小儿的应用受到一定限制,甚至被迫放弃射频消融。有报道提及[1],窦性心律下X线影像解剖定位与P电位标测作为一种辅助标测方法,可引导导管迅速到达靶点部位,操作简便实用,节省时间,但定位欠缺精细。因此笔者探讨窦性心律下X线影像解剖定位与P电位标测射频消融治疗小儿ILVT的可行性和有效性。

1 资料与方法

1.1一般资料 

因心动过速反复发作而选择射频消融治疗的ILVT患儿55例,其中男29例、女26例,年龄8.59±1.32(2.4~16)岁;全部患儿均有室速发作病史,病程1个月至4年,36例需经静脉用抗心律失常药物终止心动过速,其中维拉帕米有效21例,普罗帕酮有效15例;所有患儿入院后经体检、X线胸片、心脏彩超、体表心电图等检查无器质性心脏病证据。2009年1月至2010年12月共30例患儿在窦律下X线影像定位与P电位标测相结合的方法指导射频消融治疗;2009年1月前行射频消融的共25例ILVT患儿为激动顺序标测组,设为对照组。

1.2 起源于左室中后间隔的ILVT的诊断方法

①心动过速心电图表现:QRS波形态呈右束支阻滞图形、电轴左偏、V1~V6 导联QRS波形移行平稳、有或无室房分离征象(图1);②心脏彩超、X线胸片和体表心电图等相关检查无器质性心脏病证据。

1.3 射频消融方法

1.3.1 术前准备 

术前停服抗心律失常药物至少5个半衰期。因患儿年龄小自控能力差,为提高手术安全性并减少小儿痛苦,术中由麻醉师严密监测下予以静脉咪达唑仑、依托咪酯、芬太尼等镇静、镇痛。所有患儿平脐以下放置铅围裙,以减少X射线对患儿生殖腺的损伤。

1.3.2标测方法 

①诱发心动过速: Seldinger’s法穿刺双侧股静脉,分别送入四极电极置于His束及右室,于右室心尖部行分级递增刺激和程序刺激(S1S2S3)诱发ILVT,心动过速未能诱发者静脉点滴异丙肾上腺素重复上述刺激。如心动过速仍未能诱发,需行电生理检查除外存在室上性心动过速:心室起搏下呈室房分离可除外房室折返性心动过速;心房程序刺激及静脉点滴异丙肾上腺素重复心房程序刺激无AH跳跃、未诱发心动过速可除外房室结折返性心动过速;结合心动过速体表心电图对ILVT明确诊断。②窦律下X线解剖定位与P电位标测相结合的方法:穿刺右股动脉送入7F双弯温控标测消融导管通过主动脉瓣进入左心室,X线透视下左前斜45°到达左室中后间隔,导管头端位于主动脉根部与室间隔心尖部连线1/ 2以下(避免损伤His束及左束支)、消融导管与室间隔贴靠良好(图2A,D),结合右前斜位30°影像消融导管位置(图2B),窦律下,消融电极导联V波前可见高频低振幅电位(P电位)(图2,4),则该处为消融靶点。标测消融靶点定位需注意消融电极的位置,如位置偏高位于主动脉根部与室间隔心尖部连线1/ 2附近,电极顶端则接近His束,心内消融电极导联可见His电位(图3),禁忌在此处放电。③激动顺序标测法:诱发室速,在室速持续状态下,X线透视下左前斜45°,消融导管于左室中后间隔处精细标测,标测到较体表心电图QRS波提前25ms的最早心室局部兴奋电位,V波前可见高频低振幅电位(P电位)即为靶电位(图4)。

图2 窦律下,消融靶点影像图、心内电图以及示意图 A:左前斜45度消融靶点影像图。消融导管走形S形,头端弯向室间隔并贴靠紧密(粗箭头所指为消融导管,细箭头所指为右室导联电极);B:右前斜30度消融靶点影像图(粗箭头所指为消融导管,细箭头所指为His导联电极)。C:心内电图,消融导管标测到QRS前P电位(黑箭头所指为P电位)D:左前斜45度消融靶点示意图。消融导管头端位置位于主动脉根部与室间隔心尖部连线1/ 2以下 (粗箭头所指为消融导管,细箭头所指为His导联电极。注:AVR:主动脉瓣环,IVS:室间沟心尖部)

图3  His电位影像图、心内电图以及示意图  A: 左前斜45度His电位位置图。消融导管标测到His电位,与His束电极高度一致(粗箭头所指为消融导管,细箭头所指为希氏束电极);B:右前斜30度His电位位置图。消融导管标测到His电位(粗箭头所指为消融导管,细箭头所指为His束电极);C:窦律下,消融导管标测到的His电位(黑箭头所指为His电位)D:左前斜45度His电位位置示意图。消融导管头端位置位于主动脉根部与心尖部连线1/ 2附近 (粗箭头所指为消融导管,细箭头所指为His导联电极,AVR:主动脉瓣环,IVS:室间沟底部)

 

图4 消融靶点位置处心内电图,室速及窦律下V波前P电位  白箭头所指为室速下,消融导管标测到V波前P电位;黑箭头所指为室速终止窦性心律下,相同位置V波前P电位。

1.3.3消融方法及终点

 ①窦律下X线解剖定位与P电位标测相结合的方法:于消融靶点部位,设置温度上限为50~55℃、30~35W,放电60~90s×2次,上下轻微移动消融导管位置,于主动脉根部与室间隔心尖部连线1/ 2以下且与室间隔贴靠良好的范围内可标测到P电位的部位多点放电。远离室间隔标测到P电位的部位并非消融靶点。放电过程中如出现与自发室速图形完全一致的短阵室速,且随射频消融继续而逐渐消失,更加提示为有效放电。消融终点:不论消融前是否诱发出ILVT,完成上述消融过程,心室程序刺激及静脉点滴异丙肾上腺素心室程序刺激均不能诱发室速。②激动顺序标测法:一般在室速持续发作状态下于消融靶点部位,在温度上限为50~55℃、20~30W,放电有效(室速终止)则继续巩固放电至90-120s。消融终点:放电后室速终止,反复重复原诱发条件并静脉点滴异丙肾上腺素均不能成功诱发室速。

2 结果

2.1 电生理检查结果 

53例患儿心室起搏呈室房分离,2例室房1:1逆传。右室心尖部程序刺激诱发ILVT21例,反复静脉点滴异丙肾上腺素重复右室心尖部程序刺激诱发ILVT 28例,未能诱发出心动过速者6例。

2.2 射频消融结果  

窦律下X线解剖定位与P电位标测组  4例未能诱发出ILVT。30例均在窦律下于导管到达所要求的部位并标测到V波前P电位,在该处放电消融。放电过程中,出现与自发室速图形相同的短阵室速,并随放电逐渐消失者21例。消融成功率100%。4例未能诱发出ILVT中,3例放电过程出现与自发室速图形相同的短阵室速,均以反复心室程序刺激及静脉点滴异丙肾上腺素心室程序刺激不能诱发室速作为消融终点。随访3个月~2年,1例于术后1个月复发,该患儿术中极易诱发室速,但因标测到的P电位位置较高,即位于主动脉根部与室间隔心尖部连线接近1/ 2处,为防止损伤传导束,消融部位相对偏低。术后复发二次消融时,谨慎地提高了消融靶点部位获成功,随访无复发。本组总复发率为3.3%。

2.3  激动顺序标测组  

25例中2例未能诱发出ILVT而未能行射频消融术,余23例消融成功率100%,术后随访2~13年,3例复发,应用激动顺序标测法再次行射频消融术成功,随访无复发,本组复发率为13%,明显高于窦律下X线解剖定位与P电位标测组(p<0.05)。应用激动顺序标测法,在室速持续状态下标测到P电位,室速终止时窦性心律下,相同位置仍可见P电位(图4)。

所有病例术中及术后均无左束支传导阻滞或分支阻滞,术后窦性心律下体表心电图QRS波形态与术前无变化。

3  讨论

起源于左室中后间隔的ILVT多见于15~40岁的健康男性[2],儿童的发病率低于成人,在学校进行心脏普查时发现特发性室速的发生率约为0.2-0.8/10000[3]。本组病例多数患儿病程较长,室速反复发作,需经静脉抗心律失常药物转复,选择射频消融治疗是必要的。

目前射频消融治疗起源于左室中后间隔的ILVT的常规标测方法为激动顺序标测法,需诱发心动过速加以标测,但存在诱发心动过速的不稳定性,包括不能成功诱发、诱发心动过速不持续或不能重复诱发,此约占37.8%[4]。由于手术麻醉对心肌兴奋性的抑制增加了ILVT诱发的难度,因此激动顺序标测法在儿童的应用受到限制。本研究组6/55例(10.9%)ILVT患儿未能成功诱发ILVT,2009年1月前采用激动顺序标测法25例患儿中,2例由于未能成功诱发ILVT而放弃消融。

有关窦律下X线解剖定位结合P电位标测法的文献报道较少。有作者[4]提出位于左后间隔浦肯野纤维网的电活动可产生P电位,其是否为折返环的组成部分尚有争议,但由于ILVT 激动折返路径的出口与P电位所在的部位一致,因而寻找P电位可作为ILVT 的标测方法,成功消融后P电位仍然存在。这为窦律下P电位标测方法的可行性提供了理论依据。Nakagawa等[5]提出于左室中后间隔起搏标测到最早心室激动点处,可见一距离QRS波15~42ms的P电位,在窦律下依然可标测到,距离QRS波14~26ms,提示P电位为左后分支系统的组成部分,此部分浦肯野纤维参与室速的形成。Lee 等[5]于2007年报道了一例窦律下于左室中间隔处标测到P电位与左室电位融合,同时在电极远端标测到低幅的舒张期电位处,放电消融获成功。均提示窦律下P电位标测的可行性。

在临床实践中,我们观察到激动顺序标测V波前的P电位,室速终止或消融后窦律下仍可见,结合有少数报道提及X线影像解剖定位与P电位标测可作为一种辅助标测方法,对于麻醉中室速难以诱发的患儿我们采用了窦律下X线解剖定位结合P电位标测方法,获得满意效果。

在窦律下标测到P电位即可以提示导管接近靶点。由于P电位存在的范围较广,成功的要点在于X线影像定位满意、确定消融导管与室间隔贴靠良好处,结合窦律下标测P电位。于满意靶点部位放电消融后,上下轻微移动消融导管,于标测到P电位处多点放电(3-4点)。X线解剖定位及窦律下P电位标测两者缺一不可:影像学定位满意而未能标测到P电位、或虽能标测到P电位但X线解剖定位偏离室间隔均非靶点部位。P电位图形特征类似His束电位,两者鉴别的要点:①记录到的P电位时限晚于H波和左束支电位;②结合X线影像,确定消融导管头端远离His束解剖位置。采用窦律下P电位标测法的优越性在于术中不必诱发出室速,更适合于需麻醉的儿童病人;操作相对简单,明显减少手术时间。应用激动顺序标测法中,在室速下标测到的V波前P电位,消融前或消融后窦律下相同部位仍可见P电位(图4),提示其为同一电位。本组窦律下30例患儿射频消融全部获得成功,随访复发率为3.3%,明显低于本组激动顺序标测组。晚近期手术经验增加、技巧提高是复发率降低的可能因素之一。国内有文献报道激动顺序标测法复发率为8.8%[4],亦高于本组窦律下P电位标测法结果。

有作者[4、7]提出以心电图形成左后分支阻滞为消融终点,术后复发明显减少。有报道行射频消融术治疗ILVT患者35例,6例出现左束支传导阻滞[2]。本组接受射频消融的53例ILVT患儿,消融过程及术后复查体表心电图,无一例出现左后分支阻滞,总复发率为7.5%,提示ILVT的成功消融并非一定出现左后分支传导阻滞。

窦律下X线解剖定位结合P电位标测法操作方法简单,可明显缩短手术时间,减少了放射线对儿童各脏器损伤,对于需麻醉而抑制心肌兴奋性的儿童非常适合。目前临床病例数有限,有待继续积累病例,进一步完善该标测方法,深入探讨其有效性及机制。

参考文献

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8 李鼎 郭继鸿 许原,等.特发性左室室性心动过速射频消融后体表心电图的改变[ J ].心电学杂志,2003,22(2):75


    2013/3/16 10:28:17     访问数:1428
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