心脏瓣膜关闭不全的介入治疗进展

  瓣膜性心脏病(valvular heart disease,VHD)是内科的常见病之一,包括瓣膜狭窄和关闭不全两种类型。同时,随着社会老龄化进程的加速,退行性心脏瓣膜病的发病率也逐年升高。对于瓣膜关闭不全,其传统的治疗方法是外科手术,但外科手术创伤大,部分患者常常为高龄且合并多种其他疾病,故外科治疗的风险较高。介入治疗在瓣膜关闭不全中的应用逐年增多,为这些患者提供了有效治疗的机会。它们与外科的微创手术以及机器人辅助手术一起,正在引起VHD治疗的革命性转变。本文拟重点介绍近年来有效的心脏瓣膜关闭不全的介入治疗方法,为临床治疗提供参考。
1. 主动脉瓣关闭不全(aortic regurgitation,AR)
  主动脉瓣返流往往继发于瓣叶本身的畸形如二叶主动脉瓣或主动脉根部的异常扩张,在发达国家,后者更常见。主动脉瓣返流的患者一旦出现症状,若不进行干预,其死亡率每年高达10%-20%。慢性AR外科手术治疗的主要目的是避免导致左室收缩功能不全和(或)主动脉并发症。其具体手术指征主要根据患者是否出现症状或左室射血分数是否低于50%。若射血分数大于50%,但合并重度的左室扩张(LVEDD>70mm或LVESD>50mm或LVESD>25mm/m2BSA)则仍需进行外科瓣膜修复术。
  正如TAVI治疗AS一样,AR的介入治疗也一直是心血管医师探索的领域。目前已有不少病例报道使用已有的瓣膜支架治疗主动脉瓣返流,但是疗效仍不确定,还未成为一种公认的治疗方法。从解剖角度看,主动脉瓣返流的患者往往其升主动脉扩张,不适合Edwards和Corevalve等瓣膜支架的固定。在2012年的TCT会议上叶健医师报道了专用于治疗主动脉瓣返流的新型瓣膜支架系统,该系统由既往的SAPIEN XT瓣膜支架和独立的金属框架两部分组成,治疗时首先将金属框架植入在瓣环上方和自体瓣膜周围,然后再植入SAPIEN XT支架。
  原有外科生物瓣膜衰败后发生的主动脉瓣的关闭不全可采用TAVI技术, 即“瓣中瓣”技术。 最近公布了一项大规模、多中心经导管主动脉“瓣中瓣”研究,共纳入了202例主动脉生物瓣衰败的患者,分别植入CoreValve支架124例和Edwards支架78例。植入成功率为93.1%,术后30天的全因死亡率为8.4%,术后一年的全因死亡率为14.2%。
2. 二尖瓣返流(mitral regurgitation,MR)
  根据发达国家的流行病学调查结果,人群中二尖瓣返流的年发病率在2%-3%之间。多项流行病学研究显示,从出现二尖瓣返流到临床失代偿期约需6至10年的时间,严重的二尖瓣返流其病死率高达7%。二尖瓣反流的治疗方案取决于反流的严重程度、临床表现及患者的心功能。国外指南推荐,急、慢性的重度二尖瓣返流患者,若有相关的临床症状、左室收缩末期内径大于45mm且射血分数大于30%者可行外科二尖瓣修补术(ⅠA)。此外,对于大部分二尖瓣返流患者而言,选择二尖瓣修补术其效果优于二尖瓣置换术。
  随着经导管瓣膜置换和修复技术的快速发展,针对二尖瓣返流的经导管治疗装置也越来越多。如经冠状窦缩环术、二尖瓣瓣环消融成形术、以及目前最为广泛使用的经皮二尖瓣瓣叶缝合装置MitraClip。
  从解剖角度看,二尖瓣瓣环的后瓣环部分与冠状静脉窦相平行,故经导管从冠状静脉窦送入具备记忆功能的缩环装置,该装置可使后叶回到中心交接点的位置,使得二尖瓣瓣环直径减小,从而达到治疗目的。目前已有的装置包括Edwards Monarc 、Viacor PTMA系统和Cardiac Dimensions Carillon装置三种。从适应证角度来看,目前经导管二尖瓣瓣环间接成形术装置现在只适用于因左心室扩张或乳头肌功能不全而不合并二尖瓣腱索和瓣叶解剖学变化的功能性 MR。在冠脉回旋支血流压迫、冠状静脉的栓塞或闭塞、冠状静脉的晚期穿孔或破裂等并发症未能解决前,其临床应用可能有较大的限制。由于不少的患者存在冠状静脉窦走行异常(如房室沟高于瓣环1-2cm),故术前最好进行无创的解剖位置评价。而且回旋支在植入缩环装置后容易受累及,有报道显示,近30%的患者容易出现回旋支受压,但因此而引起的血管事件很少。部分外科医生也认为,缩环装置仅对二尖瓣的后瓣环有作用,因此对于瓣环扩大程度较大的患者可能获益有限。另外,接受经皮二尖瓣瓣环环缩术的患者其二尖瓣瓣环应具备一定的弹性,无明显的瓣环钙化。由于瓣膜易变性和冠状窦的解剖改变术前应做无创性解剖和CT影响的评价。
  根据目前文献及临床试验中的数据,大部分中重度二尖瓣反流患者,不论功能性或器质性病变,均可用MitraClip行经导管二尖瓣修复术, 目前临床试验中的入选标准,主要包括以下几点:1、中重度(Ⅲ-Ⅳ级)二尖瓣反流;2、存在与返流相关的临床症状,或有其引起的并发症,如心脏扩大、房颤或肺动脉高压;3、左室收缩末内径≤55 mm、左室射血分数>25%,可平卧耐受手术;4、二尖瓣口开放面积>4.0 cm2;5、二尖瓣初级腱索无断裂;6、前后瓣叶无严重瓣中裂;7、若为功能性MR患者,二尖瓣关闭时,两瓣尖的对合长度应大于2 mm,瓣尖接合处相对于瓣环深度小于11 mm;对于二尖瓣脱垂者,连枷间隙小于10 mm,连枷宽度小于15 mm。由于MitraClip的夹钳大小有限(每个臂长8 mm),若瓣叶关闭时对合组织少,或两个瓣距离太远,MitraClip的两个臂将无法同时抓获两个瓣尖。所以患者术前行心超检查,尽量满足上述入选标准,以保证手术成功。此外,该微创手术均需在经食道实时三维超声心动图指导下完成,这有利于准确选择夹合部位[6]。目前,全球已有5000 多例患者接受了MitraClip治疗。EVERESTⅠ试验共对47例MR Ⅲ-Ⅳ级的患者采用MitraClip治疗,出院时,34例(74%)患者的二尖瓣返流程度明显减轻,且有部分患者接受植入了2个夹钳。该试验初步证实了采用MitraClip技术治疗二尖瓣返流的安全性和有效性。之后进行的EVERESTⅡ研究结果显示接受MitraClip治疗的患者其左室舒张末期容积从172 ml降低至术后12个月时的140 ml,同时伴有左室收缩末期容积降低(从基线的82 ml降至73 ml)。MitraClip 组与外科对照组相比,术后30天时的生存率略升高,但无统计学显著差异。术后患者因充血性心力衰竭再次住院治疗率降低了45%。多项研究表明,采用MitraClip治疗的长期效果主要取决于术后即刻及出院前MR减轻的程度。
  而同主动脉瓣生物瓣衰败引起的返流相似,二尖瓣的生物瓣膜在其衰败后,也可采用经皮二尖瓣置换技术。Seiffert M等应用经导管方法为6例二尖瓣生物瓣衰败的患者植入了Edwards Sapien球囊扩张式支架,手术成功率100%,术后二尖瓣返流量明显减少,有1例患者因心尖切口出血在术后第6天死亡。
3. 肺动脉瓣返流(pulmonary regurgitation, PR)
  肺动脉瓣返流是一种较为少见的瓣膜疾病,往往继发于肺动脉扩张、肺动脉高压、法四术后或PS球囊扩张术后。长期的肺动脉瓣返流会引起的右心射线分数下降、舒张末容积增大以及恶性心律失常,因此不少专家推荐在患者心功能2到3级之时即应进行外科同种或异种肺动脉瓣置换术,但目前有观点认为,肺动脉瓣置换术并不能明显改善患者的右心功能,或者收效甚微。2000年,第一例外科心脏手术后的12岁患儿接受经皮肺动脉瓣植入术(PPVI)手术,这一技术开创了肺动脉瓣返流介入治疗的新时代。目前,PPVI有望成为复杂先心外科术后ROVT/肺动脉干管道功能障碍的标准疗法,该疗法于2006年在欧洲被管理机构接受和使用,Melody支架在2012年也已经被美国FDA批准进入临床,因此,有着极好的应用前景。目前还没有指南明确PPVI的适应症。Bonhoeffer认为,PPVI的适应症为复杂先心病(法洛四联症、肺动脉瓣闭锁等)曾经行ROVT及肺动脉瓣手术切除仍有临床症状,或者右心室流出道功能不全,按照外科传统标准需要手术干预的患者,包括流出道梗阻伴右心室高压、明显肺动脉瓣关闭不全、右心室扩大、右心衰竭及明显运动能力降低。全球目前行PPVI的患者已经超过1000例以上,共出现两例术中死亡(均为冠脉受挤压导致),其余各类手术并发症如支架断裂、冠脉受压等的发生率约为6%,部分病例出现并发症需要外科干预。随着支架设计和材料的改进、操作技术的进一步成熟,相信死亡率和并发症将进一步降低。
4.三尖瓣返流(tricuspid regurgitation, TR)
  三尖瓣返流多继发于其他疾病,如继发于肺动脉高压或肺高压的患者,只能治疗原发病。如无肺动脉高压或肺高压者,出现的重度三尖瓣返流的最佳治疗方法目前推荐采用人工瓣环成形术,但如果瓣叶本身受到损伤,则可选择瓣膜置换,应首选生物瓣膜。左侧和右侧瓣膜同时手术不会增加手术风险,如必要时可同时进行。也有认为在右室功能不全出现之前干预疗效较好。在其左侧瓣膜术后,出现的有症状的重度三尖瓣反流或伴进行性右室扩大/功能不全,这类患者也可考虑手术治疗TR,但手术风险明显升高。介入治疗在三尖瓣返流领域的研究也有不少报道,目前处于实验阶段和临床初步应用的方法包括原位镍钛瓣环植入术(仍处于动物实验阶段,未见人体报道)、上下腔静脉口瓣膜支架植入术以及原有生物瓣衰败后的植入瓣膜支架的“瓣中瓣”技术。
  总之,介入治疗器械和技术的发展,以及长期临床随访资料的积累,为治疗方法的选择提供了客观的评价和证据。VHD介入治疗的作用正在显示其优势。目前主要是应用于外科治疗无望的患者,或是外科治疗的补充,相信在不远的未来,有可能成为一线治疗方法。国内在这一领域中与国外存在极大差距,需要多方面的积极参与,共同努力方能扭转国内VHD介入治疗的窘境。
    2013/3/15 9:35:37     访问数:2976
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大家都在说       发表留言

2013/7/30 18:02:52
李建:goodgood
2013/7/30 16:05:28
严国胜:很好,学习了。
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