先心病介入治疗中的陷阱与预防

作者:郑宏[1] 
单位:中国医学科学院阜外医院[1]
1  导管室基本设施齐全是先心病介入治疗的基本保障
1.1 导管室必备设备及仪器:
1.1.1心血管造影机:双“C”臂或单“C”臂,前者对复杂先心病更为重要。
1.1.2影像回放与刻录系统:
1.1.3呼吸机麻醉机:对婴幼儿尤为重要。
1.1.4负压吸引器
1.1.5除颤器:
1.1.6心电监护仪:
1.1.7有创压力监测器:在肺动脉高压与狭窄性先心病的适应症选择与疗效判断尤为重要。
1.1.8高压注射器:
1.1.9各种常用及抢救药品:
1.2  注意点:
1.2.1小儿麻醉:静脉+肌注,可使患儿麻醉更持久平稳。
1.2.2呼吸通畅:白肺(X线)、氧饱和度、三凹征,是反映婴幼儿呼吸梗阻的重要指针,常见原因为气管支气管分泌物堵塞。应对措施:调整气道位置,拍打胸廓,给氧、负压吸痰或气管插管。
1.2.3禁饮禁食:4-6小时,对全麻患者更重要。
1.2.4麻醉后术中、术后护理:四肢固定预防坠落损伤。
2  常见先心病介入治疗中的陷阱与预防
2.1 房间隔缺损介入治疗中的陷阱与预防
2.1.1适应症选择上的陷阱:
(1)可能存在的并发畸形与征象:
① TAPVC
② PAPV
③ TGA、TVa、PAA+IVS
④ 左心发育不良
⑤ 其他:
上述畸形中,ASD往往是其赖于生存的“生命线”,如果将其堵闭,可以造成患者死亡(甚至当场死亡)。
(2) 合并原发性肺动脉高压,介入或手术效果不明显,甚至有害。
(3)艾森曼格综合征,肺动脉高压重,封堵后肺动脉高压不降甚至增高,可加重病情并引起猝死。
2.1.2对策:
① 了解病史与体征:如心脏杂音、紫绀、杵状指情况,比较病情病史与UCG及x线检查结果之间有无矛盾之处。
② 熟悉x线片、UCG诊断,对比各影像学诊断之间及与临床表现之间有无不相符之处?
③ 重视各种矛盾的表现与征象,分析普查可能的并发畸形与不利因素是避免误入陷阱的第一要诀:如缺损大小与肺血增多不相称;临床杂音或右心导管检查结果与缺损大小不相符?临床如有紫绀、杵状指则要考虑合并复杂畸形的可能,应进一步检查以明确诊断。
2.1.3房缺介入治疗中常见的陷阱即并发症
(1)迟发性心包填塞:导丝或和导管刺破心房(耳)壁,当导管顶端顶住房壁或心耳时推送导丝极易造成心房(耳)壁穿孔。术中应尽量避免或减少此操作。术后如患者出现不适、心悸甚至烦躁等应想到迟发性心包积液可能,及时排查(UCG等)可避免严重并发症发生。
(2)急性心包填塞:输送鞘损伤捅破房壁或心耳,此在采用鞘管直接由右房送至左房时可能发生。一般情况下输送鞘管的推进必须有导丝的导引,其单独操作更需格外小心,遇阻力一定不要硬行推送,应调整鞘管顶端方向后再试行。
(3)心内膜或腱索损伤:常常由封堵伞或推送杆的旋转与推送造成。释放封堵器时尽量使钢缆位于鞘管内进行操作,采用特殊手法如“肺静脉”法,操作过度可造成肺静脉及心房壁的内膜损伤。
(4)封堵器脱落:大多数因适应证把握不当引起,其中绝大多数又与下腔静脉边缘不足或菲薄有关;其次是封堵器选择过小所致,其原因则是术前诊断(主要是UCG)对ASD大小的低估;操作不当所致,主要是封堵器安装过松或偏紧,有意或无意内旋推送杆造成;另外,封堵器放置的位置错位未完全夹住房缺边缘也可导致封堵器脱落。
(5)冠脉或脑血管气栓或血栓栓塞:输送鞘止血阀与推送钢缆间封闭不严或术者操作过程中排气不充分所致。严重者可出现ST段抬高、心绞痛、室颤、阿斯综合征或脑栓塞、偏瘫等并发症。规范操作防止气体进入鞘管以及适量肝素化下操作可减少或避免其发生。
(6)ASD封堵器阻挡PV、CS,造成其回流受阻。术中超声监测是避免此并发症的关键。
2.1.4房缺介入治疗中的陷阱及并发症的预防
(1)熟悉ASD解剖与病理生理过程,掌握其临床表现与特征是术者预防各种陷阱的基本条件。
(2)规范操作,操作细心得当,每步操作都有其目的做到心中有数是术者预防掉进陷阱的必备素质。
(3)重视病人术前临床症状体征的采集与各种所做检查的对比分析与诊断,重视患者术中、术后的主诉、症状与述求(如II-Ⅲ°AVB、房颤,心慌心悸、胸闷气憋、头痛恶心等等)是避免和防治其发生及亡羊补牢的重要线索。如有各种不适症状或矛盾现象应积极排查及时发现原因所在,才能防止掉入陷阱避免各种并发症的发生。
(4)术中如导丝或导管反复送达不到左肺静脉,或肺动脉压升高与缺损大小不相符时,应警惕是否合并PAPVC甚至TAPVC等。可让超声进一步核查,必要时可做造影来排查。
(5)在ASD介入治疗中,UCG无论在术前还是术中、术后均非常重要, 一个好的超声科医生对于房缺介入治疗将受益颇深。
(6)对ASD边缘条件不好者应慎重,此时TEE检查很有必要。
(7)新型ASD测量器的应用将大大提高房缺介入治疗的成功率,降低对术者高级影像仪器设备的依赖!

2.2室间隔缺损介入治疗中的陷阱与预防
2.2.1适应症的选择
(1)明确室缺的大小、形态、位置与邻近结构的关系:如是否影响主动脉瓣、三尖瓣等?
(2)明确有否并发畸形?若有则需了解是否必须外科治疗或需与外科联合治疗?或可同时进行介入治疗。术前诊断的偏差是室缺介入治疗并发症发生与失败的最大陷阱!室缺常见的并发畸形有AS、PS、CoA、TOF、IAA、DORV、PFO、ASD及PDA等。
(3)合并原发性肺动脉高压或出现艾森曼格综合症
2.2.2器械的影响:
(1)卸解螺栓时, 螺栓反旋转拧住心内结构
(2)轨道建立时穿过三尖瓣腱索
(3)输送鞘管打折
(4)旋转输送鞘或推送杆拧住心内结构
2.2.3室缺介入治疗中并发症及其预防处理
(1)心律失常:II°、III°AVB、LBB
(2)封堵器移位
(3)残余分流--溶血
(4)主动脉瓣关闭不全:儿童尤须注意,严格把握。
(5)三尖瓣关闭不全:腱索断裂
(6)血管心肌损伤:轨道切割损伤(轨道导丝严禁快速抽拉)
(7)螺栓反转拧住三尖瓣、腱索、螺栓反转拧住三尖瓣环

2.3动脉导管未闭介入治疗中的陷阱与预防
2.3.1艾森曼格综合征的识别
(1)血气分析:上肢血氧饱和
(2)“假双期杂音”
(3) “无杂音”也不完全可靠
2.3.2鉴别诊断及并发畸形
(1) APSD、VSD、Sub-AS及IAA
(2)RPA起源异常:
(3)CoA:高血压
2.3.3导管进入PDA到降主动脉困难
(1)PDA折曲
(2)PDA悬空
(3)PDA细小
对策:
(1)直导丝引导
(2)动脉入路标记、理直
(3)抓捕器(A、V端抓捕)
(4)动脉入路直接栓塞、封堵(Coil、Plug、ADO-II)
2.3.4并发症及其处理
(1)残余分流、溶血:
(2)主动脉、左肺动脉受阻(婴幼儿常见,提早造影观察)
(3)封堵器脱落:
对策:
(1)选择合适封堵器、大≠ 堵得更牢
(2)加填料
(3)测量器
(4)定做

2.4肺动脉瓣狭窄介入治疗中的陷阱与预防
2.4.1适应证的选择
(1)年龄与压差的把握:
(2)除外并发畸形:右室造影(正侧位+看再循环)
2.4.2球囊选择
(1)球囊径:瓣环径≥1.2 ,≤1.5
(2)球囊长度
(3)了解不同生产厂家产品特点
2.4.3操作技巧
(1)导丝穿过三尖瓣腱索
(2)是否要建钢丝轨道?(以带导丝轨道操作为宜)
(3)定位与首次扩张的重要性
2.4.4流出道狭窄的问题
对策:
(1)流出道狭窄为主者以外科手术治疗为宜
(2)瓣膜扩开后,再反复扩张可激惹流出道收缩加重狭窄
2.4.5杂音
(1)多不会消失
(2)性质不同,P2增强
    2013/3/14 13:20:50     访问数:2742
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