带膜支架植入治疗冠脉穿孔

作者:王耿[1] 韩雅玲[1] 荆全民[1] 
单位:北部战区总医院[1]
   冠状动脉穿孔是经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention, PCI)中少见但危险的并发症,在所有接受PCI的患者中,冠状动脉穿孔的发生率为0.1%-3.0%。冠状动脉穿孔多发生于老年、女性、斑块旋切或旋磨装置的应用、复杂钙化病变等,B2或C型病变占96%以上。发生冠状动脉穿孔后,急性心包填塞发生率为17%-24%,急诊外科手术率24%-36%,死亡率可达10%或更高。
   目前公认的封堵冠状动脉穿孔方法包括:静脉给予鱼精蛋白中和肝素、球囊在穿孔部位间断充盈封堵、停用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂、栓塞(弹簧圈、 明胶海绵、 自体脂肪、凝血酶等)、带膜支架植入、外科手术等。但对抗肝素往往并不能使破裂口有效封闭,而冠状动脉破裂处理操作需要继续在冠脉血管内进行,对抗肝素有可能导致局部以及近端血管血栓形成等更严重的并发症发生,所以发生冠状动脉破裂后停用或对抗肝素往往并不合适,尽快采取措施封堵破裂口是更加明智的选择。破裂口的栓塞主要应用于远端小血管,医生和患者对外科手术往往都不能接受,只能作为最后的选择,长时间的球囊封堵使冠状动脉内血栓形成、心肌梗死及死亡的风险增高。而带膜支架植入能及时、有效地控制冠脉出血,防止或减少心包填塞的发生,避免外科手术,降低死亡率,有很好的即刻和短期疗效。
   沈阳军区总医院心内科从2004年6月至2012年6月,对PCI中发生冠状动脉穿孔并植入带膜支架的10例患者进行了随访。其中男性6例,女性4例,年龄60-76(平均68.6±5.2)岁。发病7-12天的前壁急性心肌梗死(Acute myocardial infarction, AMI) 3例,下壁陈旧性心肌梗死(Old myocardial infarction, OMI) 1例,不稳定型心绞痛(Unstable angina pectoris, UAP) 6例。常规进行冠状动脉造影,结果显示:左主干(Left main branch, LM)合并三支血管病变3例,三支病变2例,双支病变3例,单支病变2例;2例靶病变在右冠状动脉(Right coronary artery, RCA),8例患者靶病变在前降支(Left anterior descending artery, LAD),其中4例合并钙化,1例为慢性完全闭塞性病变(Chronic total occlusion, CTO)。
   所有患者均按体重补充肝素后(70-100单位/千克体重)常规进行介入治疗。术中9例患者出现III型冠状动脉穿孔(冠状动脉穿孔按Ellis分型),1例术中出现I型穿孔,当时未诊断,术后1.5h发生心包填塞。所有冠脉穿孔患者中2例为导丝进入假腔后误扩张所致,3例为支架释放时压力过大所致,1例为两枚重叠支架释放后,近端支架球囊行支架间后扩张所致,4例为非顺应性球囊行高压后扩张时所致。所有患者均成功植入1枚带膜支架,术后造影剂渗漏消失,破口封闭。2例导丝进入假腔后误扩张引起冠脉穿孔的血管均在LAD近端,带膜支架放置于左主干—回旋支(Left circumflex artery, LCX),将LAD完全封闭;其余8例患者均将带膜支架放置于破口处。仅1例患者经超声证实无心包积液,未行心包穿刺,其余9例患者引流出心包积液100-470ml。植入带膜支架直径平均3.3±0.3mm,长度平均22.1±3.7mm,所有患者破口均被成功封闭,术中无一例患者使用鱼精蛋白。术后医嘱氯吡格雷75mg/d 2年,长期服用肠溶阿司匹林100mg/d,他汀类药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)长期服用。
   术后随访时间0.6-67个月(平均31.7±24.5个月),随访率100%。1例患者因肺部感染导致多器官功能衰竭于术后19天死亡;另一例患者术后13个月猝死,
 

图1. 一例行支架内后扩张时,冠脉穿孔,植入Jostent 3.0×19mm带膜支架一枚,造影剂渗漏消失。
 
图2.于冠脉穿孔后56个月复查冠脉造影,支架内无再狭窄及血栓形成。 
   原因不清,考虑心源性猝死可能性大;1例患者因LAD带膜支架内再狭窄,行靶血管血运重建;1例患者因心绞痛于外院住院行药物治疗后症状缓解;2例未复查造影的患者无症状,其余4例患者均无心绞痛症状,经冠脉造影或行多层CT检查证实支架内无再狭窄。
   带膜支架结构特殊,中间为一层聚四氟乙烯薄膜,内外各为一层不锈钢支架的三明治样结构,支架内无网眼,有人认为带膜支架结构与普通支架不一致,植入后内皮细胞不易覆盖支架表面。带膜支架植入后支架内血栓及再狭窄发生率是否会明显增高,目前尚未见报道。本研究在带膜支架应用前已考虑到上述潜在问题的存在,所以未选用过长的带膜支架,平均长度22.1mm;应用时尽可能不覆盖大的边支,以免其封闭后引起大面积的心肌坏死;术后给予双联抗血小板治疗均持续两年。术中无死亡病例,术后住院期间死亡率为10%(1/10);术后12个月,MACE发生率为10%(1/10);在最长67个月的随访期间,靶血管再狭窄率为20%(1/5),死亡率为20%(2/10),MACE发生率为40%(4/10),无明确的支架内血栓发生。同普通金属裸支架植入后6个月内20%-40%的再狭窄率比较,结果较为满意。带膜支架治疗冠脉穿孔能达到较好的长期疗效,两年的双联抗血小板药物可能能有效预防带膜支架内血栓形成。

    2013/3/12 16:10:02     访问数:1085
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