如何应对老年高血压患者的体位性低血压及餐后低血压?

作者:商黔惠[1] 
单位:遵义医科大学附属医院[1]
   老年高血压的临床特点之一:血压波动大,表现为血压“晨峰”现象增多,高血压合并体位性低血压(orthostatic hypotension, OH)和餐后低血压(postprandial hypotension, PPH)者增多。OH和PPH亦是心脑血管疾病发生和死亡的独立危险因素,老年高血压与OH和/或PPH并存常常增加高血压治疗的难度并影响预后,是目前临床关注和亟待解决的问题。
   OH的定义:指从卧位改变为直立体位的3分钟内,收缩压下降≥20mmHg,同时伴有低灌注的症状。JNC-7指南则将定义为:由卧位转换为立位后收缩压下降≥10mmHg且伴有头晕或晕厥等脑循环灌注不足的表现。
   OH的流行病学资料:高血压患者合并OH发生率8.1%~32.1%,约1/3老年高血压患者可能发生体位性低血压。
   老年高血压伴OH的危害:心脑血管缺血症状,增加老年患者痴呆和跌倒的发生率。OH是心脑血管事件和死亡及全因死亡的独立危险因素。新近的研究显示OH可能是昼夜血压节律失常(如非杓型或反杓型)的一个预测因子。
   OH的发生机制:老年患者心血管反应性降低、自主神经系统功能障碍、颈动脉粥样硬化等。
   OH的病因学:⑴ 年龄:OH患病率随年龄增加,中年人6.2%;65岁以上老人15%~25%;>75岁老人34%。⑵ 药物:如抗高血压药物(如钙离子拮抗剂、利尿剂、α受体阻滞剂等),抗精神病药(如氯丙嗪、氯氮平等),三环类抗抑郁药,抗肾上腺素药物(如妥拉苏林、酚妥拉明等),血管扩张剂(如硝酸酯),抗帕金森病药物(如单胺氧化酶抑制剂、左旋多巴、多巴胺受体激动剂)等。⑶ 疾病因素:①系统性疾病:如脱水、失血、肾上腺功能不全;②自主神经功能障碍:Shy-Drager 综合征、帕金森病、糖尿病等。③脑血管病、高血压、心脏病等影响血压的调节功能。
   老年高血压合并OH的治疗:老年高血压与OH共存造成治疗上的矛盾,干预策略:注重病因筛查和非药物治疗,药物治疗的方案不应单纯追求降低血压,应兼顾低血压所致的器官灌注不足及高血压所致的靶器官损害,降压应缓慢,维持血压稳定性以保证生活质量及生活自理能力。⑴ 积极治疗原发病;⑵ 非药物治疗:①减量或停用可能诱发OH的药物;②进行阶段性体位变化,站立时进行腿部交叉;③避免快速起床、洗热水澡、长时间卧床、用力过度或憋气、饱餐和大量饮酒;④睡眠时床头抬高10~20度;⑤清晨摄入足量水,摄取 10g/日左右的盐;⑥出现症状时尽快蹲、坐或躺下以及穿弹力长袜;⑦适度的需氧耐力运动、行为训练,生物反债增强疗法,倾斜训练等。⑶ 维持血压稳定性:①降压药减量并可选择:ACEI、ARB、β受体阻滞剂、小剂量CCB和利尿剂不同组合或单用,避免α受体阻滞剂。②降压目标:过度降压增加OH发生率,可根据卧立位血压变化情况适当调整降压目标,立位SBP不低于130mmHg、DBP不低于65mmHg。③高血压时间治疗学:合并OH的高血压患者夜间血压高负荷,可考虑睡前用降压药。ACEI、ARB夜间用药可使夜间高血压从63%下降至17%。⑷ OH的药物治疗:胆碱酯酶抑制剂(溴吡斯的明),植物神经调节剂(阿法依伯汀),生长抑素(奥曲肽),拟交感神经药(米多君),糖皮质激素(氟氢考的松)等。但现有的药物仍受限于较大的副作用及较少的症状改善。
   PPH的定义:餐后2h内每15min测量血压,与餐前比较SBP下降>20mmHg,或餐前SBP≥100mmHg,餐后<90mmHg,或餐后血压下降轻但出现心脑缺血症状(心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍)。
   老年高血压伴PPH的流行病学:国外资料显示,约2/3老年高血压患者发生餐后血压下降,国内资料显示老年高血压合并PPH的患病率64.91%~79.4%。
   老年高血压伴PPH的危害:心脑血管缺血症状,无症状的患者亦可导致脑血管损伤。增加老年跌倒、骨折风险;有调查显示老年人中2/5中风患者、1/4的心肌梗死患者是由PPH引起;是心脑血管事件和死亡及全因死亡的独立预测因子。
   PPH的发生机制:内脏血液淤滞、交感神经系统功能不全、压力感受器敏感性下降、外周血管阻力代偿不足、神经内分泌激素失调(胰岛素、生长抑素、NE、肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺、缓激肽、RAAS、降钙素基因相关肽、P物质、心钠素、腺苷等)。
   PPH的病因学:⑴ PPH常见于高血压、糖尿病、帕金森病、心血管病、自主神经功能损害、瘫痪、多系统萎缩和血液透析的老年患者。⑵ 饮食: 食物的成分、温度、进食量和速度及时间等与PPH的发生密切相关,PPH发生于早餐(65.7%)、中餐(20.2%)和晚餐(16.2%)。⑶ 胃的排空速度、营养物质进入小肠的速度越快。⑷ 血压水平:高血压患者高于非高血压者,餐前基础血压不稳定者易引起PPH。⑸ 年龄:随着年龄的增长。⑹ 咖啡、茶减轻PPH,饮酒诱发PPH;⑺ 药物:抗帕金森病药、降压药、利尿药。
   老年高血压伴PPH的治疗:血压下降幅度≥20mmHg,或虽未达到上述幅度但出现严重反应,如晕厥、跌倒、无力等症状时,应进行治疗。然而处理的难度是对其中任何状况的治疗都将导致另一状况的恶化。干预策略需兼顾低血压所致的器官灌注不足及高血压所致的靶器官损害。⑴ 非药物治疗:适用于任何情况下的PPH,主要包括①低碳水化合物饮食;②少量多餐,避免饱餐和饮食过热;③适当增加盐和水分摄入,停止或减少利尿剂;④避免进餐时饮酒,进餐中饮 1-2杯咖啡;⑤肾衰患者避免在透析时进餐; ⑥PPH与OH合并者,餐后仰卧一段时间。⑦限制餐后的各种负荷运动。⑵ 基础病治疗。⑶ 维持血压稳定性:①降压药物选择:钙通道阻滞剂如尼群地平,慎用利尿剂。②降压目标:对老年高血压过度强调血压达标可能增加PPH发生率,可根据餐后血压变化情况适当调整降压剂量和目标,餐后SBP不低于130mmHg、DBP不低于65mmHg。③高血压时间治疗学:应避免餐前或餐后服用降压药,宜在两餐之间服用。⑷ PPH的药物治疗:目前可用于老年高血压伴PPH的药物有:生长抑素(奥曲肽)能减少内脏血流量;阿卡波糖和古尔胶能抑制葡萄糖吸收。而吲哚美辛、米多君、DL-DOPS、垂体后叶素、咖啡因等在老年高血压伴PPH治疗中是否受益有待进一步研究。
   结语:老年高血压患者常常合并OH和/或PPH,对心脑血管损害、事件发生及死亡有叠加作用。老年高血压伴OH和/或PPH在病因学、病理生理学、干预策略和治疗学等方面有共性和异质性,在强化血压达标降低心脑血管风险的同时必须兼顾低血压所致的重要器官灌注不足及高血压所致的靶器官损害,兼顾降低并发症及死亡率。病因诊断对指导治疗同样重要,非药物治疗是主要措施,药物治疗注重小剂量、缓慢降压、维持血压稳定性。


    2013/3/11 9:13:25     访问数:2458
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2013/7/31 19:34:40
周义:好资料,谢谢提供
2013/5/26 10:28:34
张永华:很好,学习了。
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