药物支架时代,我们如何合理选择药物支架?

   从PCI手术第一次成功以来,心脏支架一共经历了三代,分别是BMS、DES和POLYMER-FREE。应该说,每一代支架虽然解决了一些临床问题,但也有不断进步发展的空间。在面对支架选择方面,吕树铮教授分享了自己的观点。
   支架是一种防止动脉血管因脂肪堆积而出现阻塞或狭窄的微小网状导管装置。1986年,世界上第一支用于治疗心血管疾病的球囊导管在美国诞生。1994年,第一支金属裸支架诞生,全球迎来裸支架时代;2002年,全球迎来药物支架时代。与裸支架不同的是,药物支架是在裸支架表面涂上一层药物,使血管再狭窄率由20%至30%降为小于5%。药物支架时代,我们如何合理选择药物支架?
1  药物支架的临床应用
   通过长期的临床应用第一代DES的有效性毋庸置疑。RAVEL,SIRIUS,TAXUSⅠ~Ⅳ,DELIVER-Ⅱ等试验均显示DES在降低再狭窄率及其相关事件方面显示出良好的有效性。近年来美国、欧洲、中国PCI指南均进行了更新,第一代DES在常规病变中全面战胜BMS,在无保护LM病变、CTO病变、支架内再狭窄等复杂病变中地位逐步提高,适应症范围逐步扩大。临床也不断在探索Off-label,包括ACE病变、支架内在狭窄、慢性完全闭塞、糖尿病、心血管病变等。欧洲的试验也证明只有这些Off-label才使病人真正受益。但是药物支架在临床应用中也会遇到以下问题如晚期血管内血栓形成、晚期支架贴壁不良、DAPT服用时间被迫延长、晚期追赶现象、支架断裂、斑块脱垂及管状动脉瘤等。
2  医生在选择中的困惑
   基于以上问题临床医生在选择支架时就有困惑,要考虑支架内血栓形成和降低再狭窄两方面的问题。支架内血栓形成会导致心肌梗死或死亡。有效性和安全性如何可以两全?需要考虑即刻有效重要还是远期安全更重要?病变治疗重要还是病人安全更重要?再狭窄率影响大还是晚期血栓影响更大?能够回答这些问题,医生理想的支架就能诞生了。
3  药物支架的合理选择
   临床医生对支架的真正需求是既要即刻有效又要远期安全。即刻有效包括支架能顺利送达病变,扩张病变,有效抑制再狭窄和减少并发症等。远期安全则包括无临床症状,无远期血栓,无追赶现象和减少药物费用等。乐普公司的NANO支架有以下特点:
3.1  雷帕霉素+纳米微孔
   可选择性抑制平滑肌细胞增生和转移,防止再狭窄发生;高浓度时抗平滑肌细胞增殖效果好,毒性更低;低浓度时仍然有效。NANO平均孔径400nm,孔深150nm。孔洞越小对药物的吸附性越强,能有效控释;纳米级微孔不影响支架的宏观性能;不光滑的支架表面利于内皮3.2  显著的有效性
   NANO无载体药物支架管腔丢失与BMS相比有显著的降低。30天组织学和造影动物试验结果表明:与裸支架相比,无载体SES的管腔丢失有比较显著性降低;与多聚物载体SES相似。 3.3  显著降低炎症反应
   NANO无载体药物支架炎症反应与PESS相比显著降低。6个月组织学动物试验结果表明:无载体支架的免疫反应较多聚物载体支架显著地降低,与裸支架相似。
3.4  有效减少用药时间
   NANO无载体药物支架有1~2个月的药释物放期,3个月的裸支架修复期,6个月停药。此项目前有动物实验结果,但缺乏大量临床试验的结果。
3.5  拥有金属裸支架的安全性
   Nano支架有利于内皮修复,无晚期追赶现象,并可有效减少术后用药时间,为患者节约医疗费用。由于载药方式的优势,NANO无载体药物支架相当于植入3个月后的裸支架,在远期安全性上具有与裸支架一样的优势;Nano无载体药物支架置入后,血管在4~6个月完全内皮化,患者的氯吡格雷服用时间可缩短至6个月,甚至更短。
3.6  提供更科学、安全的临床选择
   从有效性角度考虑,对于非小血管(直径大于3.0mm)病灶,只有裸支架会导致不同程度的再狭窄,几乎所有药物支架的再狭窄发生率都很低,所以在有效性基本等同的情况下选择药物支架时,安全性是首要考虑因素,故而无载体支架应为首选。



    2013/3/10 10:20:29     访问数:3001
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大家都在说       发表留言

2015/7/30 20:37:01
赵辉:拜读!
2014/2/13 22:20:34
陈太鸿:拜读了谢谢,,,,,,,,,,
2014/2/13 22:19:22
陈太鸿:拜读了谢谢
2014/2/13 16:54:11
袁丕业:拜读,很值得患者医者深思与沟通。
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