主动脉夹层介入治疗及其进展

   动脉夹层(aortic dissection,AD)是指主动脉壁的中层弹力纤维与平滑肌变性,在血流动力学变化影响下出现裂缝,强力的血液冲击局部撕裂的内膜而进入主动脉中膜,使中膜沿主动脉长轴方向分离并扩展,形成主动脉壁二层分离状态是一种不常见但具有潜在灾难性的疾病[1]。AD是严重威胁人类生命健康的心血管疾病。近年发病率为5~10/10万,病死率约1.5/10万[2]。特别是胸主动脉腔内隔绝术近年来随着诊疗技术的发展和临床认识的深入,逐渐被做为多种主动脉疾病的一线治疗方法。
   1 发病机制及病因
   对于AD的发病机制,临床上尚不十分明确。目前认为本病的基础病理变化是遗传或代谢性的异常导致主动脉的中层囊样退行性改变 ,血流从内膜撕裂处进入中膜,使中膜处于分离状态,并沿长轴方向撕裂,最终形成主动脉二层分离状态[3]。内膜撕裂是AD形成的重要因素,其机制可能是由于中膜退行性变使主动脉壁各层间的黏附性降低,从而引起内膜撕裂[4] 。
   病因:① 临床上主动脉夹层最常见的病因是高血压,同时也是AD的促进因素。高血压患者血流动力学的改变致主动脉壁弹力纤维和胶原纤维的形态发生变化,增加了血管壁的应力和僵硬度,致血管内膜容易撕裂而形成动脉夹层[5] 。研究证实,血管内流动的血液对血管壁产生巨大切应力。当有高血压时,切应力增加,弹力纤维增多以对抗此切应力的增加,当切应力增加超过中层代偿能力时,引起中层结构破坏,易发生夹层[6] ;② 某些结缔组织遗传缺陷性疾病被证明是AD的易患因素,此类患者由于遗传缺陷,导致主动脉壁弹力纤维的成分发育不全,因此易引发AD。目前已知有4种此类遗传性疾病可影响主动脉壁,包括ED综合征、马方综合征、两叶式主动脉瓣、以及家族性无症状性的主动脉夹层分离。③妊娠是AD的较常见病因之一。
   2 主动脉夹层介入治疗适应症
   1991年,Parodi等 首先应用覆膜支架治疗腹主动脉夹层。Debakey Ⅰ、Ⅱ型因其解剖关系、病变部位、累及范围等因素,不适于介入治疗。DebakeyⅢ型AD,内膜破裂口位于左锁骨下动脉开口距离(>1.5 cm),血流冲击力较低,较适合用于支架治疗。经股动脉导入覆膜支架,将其固定在动脉壁上,从而隔绝血液与瘤壁,避免血流对瘤壁的冲击,以达到治疗目的。支架植人后可封堵夹层原发破口,扩大真腔,使假腔消失或血栓化,并可改善远端组织的血供。典型主动脉夹层介入手术指征为:(1)夹层破裂或具破裂倾向;(2)持续及反复发作的胸背部疼痛,临床药物治疗无效;(3)血流动力学梗阻,包括:肾脏、肠系膜及四肢;(4)急性主动脉夹层直径>4cm,或假腔直径>2.2cm;(5)慢性无症状夹层主动脉扩张直径>5cm,或者直径增大超过0.5cm大于6个月。主动脉夹层介入影像学适应征:(1)锚定区长度≥1.5cm,且锚定区正常主动脉直径≤38cm;(2)股动脉无扭曲及弥漫狭窄,股动脉直径大于支架传送系统直径;(3)腹腔主要分支起自假腔时附近需存在较大在破口;(4)支架远端锚定区内膜片必须完整。以下因素不适合介入治疗:(1)近段锚定区<1.5cm,且椎动脉为左优势型;(2)支架远端内膜片不完整;(3)腹部主要血管分支主要由假腔供血,周边无较大再破口;(4)原发破口位于腹主动脉;(5)夹层破口位于胸降主动脉远端,支架置入后存在截瘫的风险,应该慎重。
   3 主动脉夹层介入手术操作要点
   3.1 一般方法:
   (1)麻醉方式:局麻或全麻。局麻可以及时观察患者神经系统。
   (2)术中造影:经过左上肢路径送入标测导管,可以随时造影;标测导管从左锁骨下动脉进入升主动脉,路径较直,测量比较准确;标测导管和自体血管分支开口位置较固定,可以作为支架释放过程中的定位坐标;
   (3)支架的选择:支架的选择超过测量口径的10%-15%以上,或选择口径超过测量直径值3-4mm的支架[7]为宜;切开一侧股动脉,阻断后通过加硬导丝送入覆膜支架到病变部位;支架释放前将血压控制在100mmHg左右;释放完毕后再造影,观察支架的形态,附壁情况,有无内漏。外科缝合股动脉。以上操作全部在肝素化下进行。
   3.2 。杂交手术
   杂交和烟囱手术的开展进一步扩大了腔内手术适应征,使得一些近段瘤径条件不好的患者取得了介入手术的成功[8]。通常是通过动脉旁路术去分支化,如通过升主动脉一无名干一左颈总一左锁骨下动脉旁路术,使原主动脉弓部分支完全由升主动脉供血,然后进行腔内隔绝术,覆盖原有分支动脉。烟囱技术是通过分支动脉内放入覆膜或裸支架,这些支架伸入主动脉弓,且夹于主体覆膜支架与主动脉壁之间[11]。这一技术掌握起来较为简单,且也表现出一定的有效性,但分支支架与主体支架之间的内漏一直令术者担忧。将移植物进行改良,开槽或开窗,可以治疗一部分主动脉弓部夹层的患者,但如何将槽和窗精确定位,且防治内漏是这一技术不能完全推广的原因。分支移植物的发展或许可以解决主动脉弓夹层的问题,但如何顺利、准确、简便地释放值得深入研究。尤其是对近段锚定区(<1.5cm)、破口偏小弯侧、需要保留左锁骨下动脉及左颈总动脉的夹层患者施行烟囱手术或在支架前移的情况下通过烟囱技术紧急挽救重要的头臂分支取得较好效果[9]。
   4 严重的并发症及其处置
   主动脉夹层介入手术具有手术成功率高、创伤小、死亡率低的优势、已成为B型夹层的主要治疗方法。但也存在一些重要的并发症,包括逆行性A型夹层、急性缺血性脑卒中、支架导致的新破口等。一旦发生,严重危及患者生命。
   (1)逆行性A型夹层:破口位于支架的近段,内膜片逆行剥离累及至升主动脉。Dong等的研究显示63.6%发生于介入治疗1个月后(1-36月)。其表现与A型主动脉夹层相同,表现为胸痛复发,难以控制的高血压,累及头臂动脉导致的头晕、眼花、昏迷等症状。一旦发生,需外科手术治疗。
   (2)急性缺血性脑卒中:是胸主动脉支架置入术的致命弱点,高于脊髓缺血性损伤。其原因包括有:导管、导丝及支架输送系统在有病的弓部操作,导致脑血栓。支架直径覆盖在左锁骨下动脉开口,延长近段锚定区,导致左锁骨下动脉急性闭塞,引起左侧大脑后动脉及椎基底动脉供血区脑梗塞。支架释放过程中,向前移位,覆盖左颈总,左锁骨下动脉开口。术中肝素化、操作轻柔、规范左锁骨下动脉的处理,可减少该并发症。
   (3)截瘫:主动脉术后灾难性并发症,发生率大致为5%-20%。腔内隔绝术大大的降低了截瘫发生率。其原因主要是夹层累及脊髓供血相关的肋间动脉和腰动脉,特别是Admkiewicz动脉。夹层引起这些血管血流反向和内膜覆盖阻塞开口。采用局麻可随时观察下肢感觉和运动功能变化。尽量缩短降主动脉支架覆盖长度,避免覆盖过多的肋间动脉或腰动脉。
   (4)内漏:是由假腔未被完全隔绝,仍有血流灌注。导致假腔难以完全血栓化,导致假腔瘤样扩张,夹层剖裂等并发症。较常见的为Ⅰ型内漏,是指支架近、远端内漏,支架与管壁贴附不紧密,血流沿支架与管壁之间的缝隙进入假腔;或者由于假腔血栓化收缩和真腔扩大后,支架与内膜片之间的解剖关系发生改变,支架扩张后缩短发生位移和变形,从而内膜破口裸露。可采用球囊扩张及置入另一短支架消除。
   (5)支架移位及移植物塌陷:由于夹层远侧真腔常常受压狭窄,支架选择按接近锚定区,直径放大10%-15%,因此支架不易移位[10]。 如果支架选择过小,在血流冲击下,存在发生移位及内漏的可能。
   (6)其他并发症:移植术后综合征,如发热,白细胞轻度增高。肾功能不全,多由于夹层累及肾动脉,特别是双肾动脉都来自假腔时。导致肾动脉供血明显减少。
总之,上述并发症明显低于传统外科手术,远期疗效需要进一步对照研究。可以通过支架技术的改进,定期影像随访,及时发现并处理并发症,可以改善预后,提高生活质量。
   5 问题及展望
   目前,主动脉夹层介入治疗还有很多问题需要解决,包括:(1)适应征的把握;(2)介入治疗器械的改进,如何改进覆膜支架及输送系统的性能,使之适应主动脉解剖特征,保证在血流的冲击下不移位,减小支架对血管壁的过大压力而损伤内膜,从而有效的减少支架相关并发症。(3)对于支架术后并发症的发生原因、处理方法需进一步深入研究分析。(4)对于累及重要分支的破口的处理尚无安全、有效的方法,需要进一步探索。
但尽管如此,主动脉夹层介入手术与传统血管外科手术比较具有明显优势,随着介入器械的不断更广泛该进,技术的完善,具有广泛的发展前景。

    2013/3/9 18:18:38     访问数:3995
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2013/3/11 21:59:34
任大利:很实用,值得一看
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