FFR--有的放矢的利器在多支血管病变中的应用价值

作者:崔连群[1] 杨乐[1] 
单位:山东省立医院[1]
   冠状压力导丝测定的血流储备分数(Fractional Flow Reserve),简称FFR,是目前冠脉狭窄的功能性评价的金指标,它是通过特殊的压力导丝测量冠脉内的某一段的压力从而测量血流量,以评估冠脉狭窄程度、心肌灌注面积等。FFR是Pijls等于1993年首先提出的概念,指冠状动脉管腔有狭窄病变的情况下,该冠脉对供血心肌区域提供的最大血流量与正常情况下对同一区域所能提供的最大血流量之比,表示为计算公式: FFR= Pd /Pa ( Pd:冠脉最大充血状态下狭窄远端冠脉平均压。Pa:冠脉最大充血状态下主动脉平均压) ,不受心率、血压、心肌收缩力和末梢循环等血流动力学因素变化的影响。 FFR的正常值为1,有研究指出当FFR < 0. 75 时,诊断心肌缺血的敏感度及特异度均超过90%,一般认为当FFR < 0. 75冠状动脉狭窄与心肌缺血明显相关,是采取PCI 的指征,当FFR >0. 8,可以延期PCI,应采取药物治疗,而PCI 术后FFR > 0. 9 则是PCI 成功的标准。
   目前研究多认为冠脉造影显示狭窄程度超过70%时会影响心肌供血,在DEFER(deferral of per-cutaneous coronary intervention)研究中,FFR被用来决定是否对单血管临界病变的患者植入冠脉支架。通过5年的随访,结果发现:FFR<0.75的患者预后明显较差,而FFR>0.75的患者中,发生心肌梗死或心源性死亡的比率<1%/年,并且植入支架并没有给患者带来获益。因此,研究者认为FFR<0.75是处理冠脉病变的临界值。在临床工作中,我们常仅根据单纯冠脉造影判断是否应该处理病变血管,但事实上,单纯冠脉造影仅从解剖学角度获取的冠脉管腔的二维投影易受投照体位及冠脉重构等因素的影响,重复性、准确性都不稳定,难以区分冠状动脉狭窄是否有功能意义,而FFR 是一项生理学评价指标,能特异地评价临界病变对冠脉生理功能(血流动力学)影响的程度,从而弥补了冠脉造影对临界病变功能意义评价的不足。工作中,医师多根据临床经验判断是狭窄血管否需要行介入治疗。 FFR作为血管功能判断指标, 可用于在导管室提供冠状动脉能性数据, 使医生做出更准确的判断。
   临床工作中我们常会遇到造影示多支病变的有明显症状的冠心病患者,此时如何选择血运重建策略十分关键,因为多支血管同时存在狭窄病变时,由于缺血区域相互掩盖,根据发作时心电图的改变和症状来判断罪犯血管十分困难,选择干预目标经常是经验性的, 在不同介入医生之间差异较大。如果可以判断是由某一个狭窄病变引起心肌缺血, 导致患者出现心肌缺血症状, 那么我们可以通过在罪犯血管植入支架来缓解患者的症状, 改善生活质量和降低长期心脏事件发生率的风险。目前研究认为对不诱发心肌缺血的狭窄病变进行处理, 并不能改善患者的症状和预后。因此我们在考虑对狭窄病变实行血运重建之前, 必须找到心肌缺血的证据。而FFR为证明心肌缺血提供了一种非常好的方法。
   Chamuleau等观察了107 例多支病变患者, 所有患者均有1处临界病变( 40% ~ 70% 狭窄) 因阴性单光子发射计算机断层显像( SPECT)阴性而放弃干预。随访12个月。该临界病变FFR < 0. 75者( n = 15)主要心血管不良事件(MACE, 包括心源性死亡、心肌梗死或靶血管重建)率27% , FFR≥0. 75者( n = 92)MACE事件率9% , P < 0. 041。FFR< 0. 75者相对危险度3. 1( 95% C I 1. 1~ 8. 9)。核素显像技术对目标心肌灌注的检测有赖于与周围组织的对比。如果存在弥漫缺血, 可能只检出最严重区域, 漏诊中等程度病变; 如果缺血弥漫而且程度相似, 可能均不能检出。FFR 不依赖平行参照的独立性显示出巨大的优势。
   2009年1月,《新英格兰医学杂志》发表了FAME(对比造影指导下的冠脉介入诊疗)研究的最终结果,显示根据血流储备分数(FFR)指导的PCI术与传统的血管造影指导的PCI术相比,可显著降低主要心血管事件(MACE)发生率。对比研究结果显示, FFR-PC I组与常规PC I 组相比, 支架使用率明显降低[ ( 1. 9 ±1. 3) vs( 2. 7 ±1. 2 ), P < 0. 001]。两组的手术时间相似[ ( 71 ± 43)m in vs( 70± 44) m in, P = 0. 51], 但FFR-PCI组造影剂使用显著减少[ ( 272± 133) m l vs( 302 ±127) m l]。FFR-PC I组耗材费用显著低于常规PC I组( $ 5 332 vs $ 6 007, P < 0. 001)。总住院时间也明显降低。平均随访1年后, 结果显示, 1年内总MACE 的发生率FFR-PC I组明显低于常规PC I组( 13. 2% vs18. 3, P = 0. 02)。1年后两组间总死亡率、心肌梗死率及冠状动脉旁路移植术( CABG )或再次PC I术无明显差别, 心绞痛发生率和生活质量评分亦无显著统计学差异。FAME试验结果提示, FFR 指导下PC I和常规PCI相比, 在不增加手术时间的基础上可以明显降低多支血管病变患者总MACE的发生, 且有更好的费用获益比。以上结果可以证实FFR在多支病变患者PCI治疗中的优越性。
   由于FFR 是病灶特异性指标,不需要正常冠脉作对照,可用于诊断单支或多支病变,决定是否需要PCI 或CABG。Wongpraparut等比较了FFR 指导的PCI( FFR < 0. 75 时) 和常规PCI( 视觉评估的狭窄) ,在FFR 指导的PCI 组中( 57 例患者,128 处狭窄) ,48 例患者( 53 处狭窄) 进行了PCI; 在常规PCI 组( 80 例患者, 184 处狭窄) ,所有患者均行PCI。常规PCI 组进行PCI 患者的平均狭窄数和费用明显高于FFR 指导组[狭窄数: 2. 27 ± 0. 50 对1. 12 ± 0. 30; 费用: ( 3167 ± 1194) 美元对( 2572 ± 934) 美元,P < 0. 001]。30 个月的随访结果显示,FFR 指导PCI 明显降低了靶血管重建( 5%对23%,P < 0. 01) 和不良事件( 8%对27%,P < 0. 01) 的发生率,提高了无病存活率( 89% 对59%,P < 0. 01) 。该试验证实FFR 测量实用、安全。
   在2010年的ESC (欧洲心脏病学会) 指南中, 首次把FFR提升到最高的IA 级别(与DES药物涂层支架相同的级别) 。指南中明确指出: 对于冠脉造影观察狭窄程度50% ~90%, 无论是单支病变, 多支病变或是尤其重要的血管如左前降支或左主干患者, 如果该患者在送进导管室之前没有做无创生理功能评估测试, 那么在决定实施PCI或送患者去搭桥之前, 支持测量FFR来制定治疗策略。
   近年来FFR在导管室的应用出现了一种增长的趋势,它有助于在冠脉多支病变的条件下确定多支病变中的罪犯血管,从而在一定程度上体现“功能性血运重建”的全新治疗理念。 
   随着介入技术的发展, 越来越多的多支病变患者可能接受PCI而不是CABG。然而, 虽然临床试验提示两者死亡和急性心肌梗死终点相似, PCI术后心绞痛和再次血管重建率仍较高。可能于CABG 提供更完全的重建有关。Botman等在150例多支病变患者中,根据FFR 决定血运重建方式, 381 支冠状动脉≥3 支或≥ 2支但包括前降支近段FFR < 0. 75者接受CABG(共87例) , 2 支且不含前降支近端FFR < 0. 75者接受PC I。随访2年。MACE 率( 18. 4% vs 19. 1% )、心绞痛率( 16% vs 18% )相似。基于FFR的重建策略两组获益都相当于既往随机分组研究的CABG组。FFR 直接评价血管供血的生理功能,提供病变部位特异的诊断,并且与预后相关性高。在冠状动脉造影难以确定诊断时, FFR 可提供直接的信息帮助诊断和决策。
   FFR可以从功能学的角度对狭窄病变进行评价,能准确识别与引起心肌缺血相关的有功能意义的狭窄病变,给介入医生提供多角度的信息。为医生做出对患者最佳的治疗方案提供了支持, 改善了患者的长期预后既能避免不必要的支架置入带来的并发症和高额的医疗费用, 又能使有意义的狭窄病变得到合理的治疗。目前的循证证据也肯定了FFR在处理冠脉病变中的地位。FFR操作并不复杂,并不会在PCI中额外增加过多的手术时间和难度。FFR完善了我们血运重建的临床的决策,可以评估病变的严重程度,帮助判断狭窄病变是否需要干预, 是否会造成心肌缺血,哪一处病变是罪犯病变,哪些需要进行干预,对我们得临床工作有指导意义,可以有效地做到有的放矢,减少了支架的植入量,符合卫生经济学原则。FFR为广大介入医生在治疗冠心病时提供了一个辅助的, 强有力的功能学诊断工具, 为医生做出对患者最佳的治疗方案提供了支持, 改善了患者的长期预后。
   在我们的工作中,我们应该以形态学指标为依据,同时重视功能性指标。当遇到多支冠脉狭窄病变时应积极使用FFR进行相关评价,判断罪犯血管,做到有的放矢,为患者提供更好的治疗策略。

    2013/3/9 13:38:38     访问数:1823
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大家都在说       发表留言

2013/7/22 16:44:13
史孟松:不错的文章,受益匪浅。
2013/7/18 21:35:34
李建:goodgood
2013/6/27 14:12:51
官功昌:临界病变办血流减慢时,通过FFR测定往往要干预。
2013/6/27 14:11:31
官功昌:FFR确实是一利器,尤其是“拔剑四顾心茫然时”
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