SYNTAX评分在复杂冠状动脉病变介入治疗中的应用与展望

   摘要:复杂冠状动脉病变的治疗一直是临床治疗的难点,作为近年来的热门话题,SYNTAX研究提出的SYNTAX评分因其可对复杂冠脉病变的程度进行量化评估并预测风险而具有很强的临床实用性,对于指南的制定也起到了重要的作用。作为一种新的研究方法,SYNTAX研究也不可避免的存在一些不足,针对这些不足的优化可进一步提高其预测价值。量化评估依然会是今后复杂冠状动脉病变研究的发展方向。
   关键词:SYNTAX研究;经皮冠状动脉介入治疗;冠状动脉旁路移植术

   复杂冠状动脉病变一直都是冠心病治疗的重要难题,有些也一度被视为随着经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的“禁区”。在此本文主要讨论三支病变与左主干病变的介入治疗。冠状动脉旁路移植术(CABG)曾是左主干病变和多支血管病变首选治疗措施。但是,PCI技术本身的发展以及器械的不断改进,PCI技术处理复杂冠状动脉疾病的能力也在不断地提高,也进一步扩展了PCI治疗的适应症范围。在这种背景之下,SYNTAX研究的出现对于目前血运重建策略的选择和未来相关领域的研究均具有一定的指导意义。
一、SYNTAX研究及评分系统
   在2008欧洲心脏病学会(ESC)年会上公布的SYNTAX研究是首个针对左主干病变和/或三支病变的随机对照试验[1]。该研究首次提出的SYNTAX积分是一种新的根据冠状动脉病变解剖特点进行危险分层的积分系统,该积分系统整合了AHA关于冠状动脉节段的划分标准、Leaman评分、ACC/AHA病变分类、完全闭塞病变分类、Duke分叉病变分类及专家讨论意见,来评价完整的冠状动脉血管树,根据每一个病变的位置、严重程度、分叉、钙化等解剖特点单独定量评价冠脉病变的复杂程度,作为手术方式选择的初步判断手段[2, 3]。
   SYNTAX评分使用时首先确定其冠脉为左优势型或右优势型,按不同的优势型,将血管的不同节段进行编号,并将心血管依照其供应范围将每一部分的血管给予其对应的权值,再根据冠脉的左右优势按照病灶的严重程度逐步进行计分,分别计算出每个病变的评分后相加,得到总分即为最后的SYNTAX积分[4]。
   SYNTAX研究连续3年随访结果均显示,PCI组主要终点即MACCE发生率显著高于CABG组,PCI组再次血运重建率明显增高。以SYNTAX积分低分(0~22)、中分(23~32)和高分(≥33)对SYNTAX研究结果进行分层分析显示,在三支血管病变患者,仅低SYNTAX积分者CABG组与PCI组MACCE发生率相似,而中分和高分者PCI组均显著高于CABG组;而在左主干病变患者,低分和中分者CABG组与PCI组MACCE发生率差异均无统计学意义,仅高分者MACCE发生率PCI组较CABG组显著升高,提示高SYNTAX积分患者接受PCI治疗的远期预后不良。而CABG组内,无论低分、中分和高分患者,其MACCE发生率差异均无统计学意义,提示SYNTAX积分高低对接受CABG治疗的复杂冠状动脉病变患者的预后无明显影响[4, 5]。
二、在指南中的应用
   SYNTAX研究从问世就已经开始对冠状动脉介入治疗指南的制定产生影响。在中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组编写的《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012》[6]中,SYNTAX评分已作为常用的危险评分推荐用于PCI患者的危险分层评分(推荐类型IIa,证据水平B)。对于病变既适于PCI又适于CABG而预期外科手术死亡率低的患者,可以采用SYNTAX积分帮助制定治疗决策。指南提出三支病变SYNTAX积分≤22分,可实现功能性完全血运重建者,PCI是合理的(IIa B);对SYNTAX积分>22分,不能达到完全血运重建的三支病变患者不推荐PCI(Ⅲ A),而推荐CABG(I A)。对孤立性左主干或合并单支病变,病变位于左主干开口部或体部者,PCI是合理的(Ⅱa B)。对孤立性左主干或合并单支病变,左主干病变位于远端分叉处;或左主干合并二支或三支病变,SYNTAX积分≤32分者;均可考虑PCI(IIb B)。但对左主干合并二支或三支病变,SYNTAX评分≥33分者,不推荐PCI(Ⅲ A),而推荐CABG(I A)[7]。指南还首次提出应由从事心血管介入治疗的医师、普通心内科医师及心外科医师组成“心脏团队”对病情或病变复杂的患者共同制定心肌血运重建策略,选择最佳治疗方案。从该建议的提出中也可以看到SYNTAX研究方法的重要影响。
   尽管SYNTAX研究对指南的影响是显而易见的,但实际应用中我们仍应首先弄清以下问题:首先,SYNTAX研究的结果是以PCI和CABG技术完全成熟为前提的,如果患者就诊的医院两项技术水平不匹配,就不能盲目照搬SYNTAX研究结果进行决策。其次,SYNTAX研究中PCI组全部应用TAXUS支架,与国内应用的绝大多数其它DES效果是否等同仍有待验证;CABG组的高动脉化比率国内尚未达到,这也将会大大影响CABG应有的疗效。
三、SYNTAX评分的缺点
   尽管SYNTAX评分作为一种量化工具有诸多的优点,但也有其明显的不足。第一,SYNTAX评分只是基于病变的复杂程度而定的,无法反映患者的危险程度和全面的临床特点,如患者年龄、心功能、是否为急性冠状动脉综合征(ACS)、是否有合并症和并发症等,且对于CABG无预后判断价值,因此仅根据SYNTAX积分选择血运重建策略是不全面,也是不可靠的,在实际临床决策中还应综合评估。第二,SYNTAX评分计算仍然较繁琐和复杂,尽管目前可以使用SYNTAX评分计算软件简化一些步骤,但仍需通过一定的学习曲线才能熟练掌握,在临床实践中应用相对困难。
四、SYNTAX评分的优化
   鉴于SYNTAX评分的优势和缺陷,对SYNTAX评分系统进行优化的必要性不言而喻。Capodanno[8]等将SYNTAX评分与EUROSCORE两个评分系统相结合得到一个总体危险分类系统(GRC),应用GRC对接受PCI治疗的255例左主干病变患者重新进行危险评估,结果表明GRC分类系统对患者发生心脏性死亡的预测能力显著优于单纯SYNTAX评分或EUROSCORE评分系统。美国斯坦福大学的Fearon提出了“功能性SYNTAX积分(FSS)”的概念,即将心肌血流储备分数(FFR)与SYNTAX积分合并计算来对冠状动脉多支病变进行危险分层和预后评估,且随后的研究结果[9, 10]显示,以FFR为指导的PCI组的MACCE发生率显著低于以冠状动脉造影检查为指导的PCI组,有助于指导冠状动脉病变患者的治疗方案。Serruys等[5]提出的临床SYNTAX积分(临床SYNTAX积分=SYNTAX积分×(年龄(A)/左室射血分数(EF)+1)(如果血清肌酐>2 mg/d1))中增加了年龄和心肾功能的信息,比单纯的SYNTAX积分更能全面反应患者的整体特点。近年的研究[11, 12]显示,临床SYNTAX积分对PCI术后1年和5年死亡率及MACCE发生率的预测价值明显优于SYNTAX积分。
五、复杂冠状动脉病变治疗的展望
   SYNTAX研究的意义不仅仅在于提出一套可行的标准,更重要的是展示了一个现实存在的研究方法的样本,指导日后的研究借鉴其设计理念,进行更加全面、科学、可量化操作的深入研究。SYNTAX研究为内外科联合研究临床问题提供了良好的范例。虽然目前SYNTAX评分仅限于左主干病变和/或三支病变的范畴,但是不排除其后续研究会扩展到其他复杂病变。另一方面,随着新型支架的问世及PCI技术的不断完善和进步,现有的结论可能会有所改变,但是SYNTAX研究提供的研究思路仍然会在在今后的研究中发挥作用。

参考文献
[1] Ong A T, Serruys P W, Mohr F W, et al. The SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery (SYNTAX) study: design, rationale, and run-in phase[J]. Am Heart J,2006,151(6):1194-1204.
[2] Sianos G, Morel M A, Kappetein A P, et al. The SYNTAX Score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease[J]. EuroIntervention,2005,1(2):219-227.
[3] Dawkins K D, Morel M A, Serruys P W. Counting the score: the SYNTAX Score and coronary risk[J]. EuroIntervention,2009,5(1):33-35.
[4] Serruys P W, Morice M C, Kappetein A P, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease[J]. N Engl J Med,2009,360(10):961-972.
[5] Serruys P W, Onuma Y, Garg S, et al. Assessment of the SYNTAX score in the Syntax study[J]. EuroIntervention,2009,5(1):50-56.
[6] 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中华心血管病杂志编辑委员会. 中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)[J]. 中华心血管病杂志,2012,40(4):271-277.
[7] 高润霖. 遵循指南 进一步规范冠心病介入治疗[J]. 中华心血管病杂志,2012,40(4):265-267.
[8] Capodanno D, Miano M, Cincotta G, et al. EuroSCORE refines the predictive ability of SYNTAX score in patients undergoing left main percutaneous coronary intervention[J]. Am Heart J,2010,159(1):103-109.
[9] Tonino P A, De Bruyne B, Pijls N H, et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention[J]. N Engl J Med,2009,360(3):213-224.
[10] Pijls N H, Fearon W F, Tonino P A, et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coronary artery disease: 2-year follow-up of the FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation) study[J]. J Am Coll Cardiol,2010,56(3):177-184.
[11] Garg S, Sarno G, Garcia-Garcia H M, et al. A new tool for the risk stratification of patients with complex coronary artery disease: the Clinical SYNTAX Score[J]. Circ Cardiovasc Interv,2010,3(4):317-326.
[12] Kereiakes D J. Cultivating prognosis following percutaneous coronary intervention: the American College of Cardiology/National Cardiovascular Data Registry risk score[J]. J Am Coll Cardiol,2010,55(18):1933-1935.


    2013/3/9 13:20:52     访问数:2436
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2013/7/20 12:35:24
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