希氏束起搏——更优化的心室起搏

   自1958年首例永久性心脏起搏器植入人体用来挽救患者生命至今已50年,起搏器的应用范围不断扩大,如今的心脏心电学医师对于起搏治疗更致力于符合患者的生理需求。生理性起搏指尽可能模拟心脏窦房结和房室结、希氏束的传导功能,获得各心腔之间最好的同步性。起搏器的发展经历了从单腔起搏到双腔起搏,再到频率应答起搏,以期最大程度地改善患者的生活质量及降低病死率。起搏器发展近20年来,双腔带有频率应答功能的起搏器(DDDR)一直被认为是最生理性起搏器, 其血流动力学都被认为是优于VVIR起搏器,进而使患者的心血管事件的发生率和总死亡率明显下降。然而,近几年进行的起搏器相关的几个较大规模的循证医学结果向这一传统的概念提出了挑战。
   MOST研究对2010例因病态窦房结综合征分别植入了DDDR和VVIR起搏器的患者进行了6年的随访,结果表明两组间的死亡率、卒中、心力衰竭的发生率无明显差异。亚组分析结果表明,右室起搏累积的比例每增加1%,因心衰而住院的危险性将增加2%,心房颤动(简称房颤)发生的危险性增加l%。这项大规模、前瞻性、对照性临床试验证明:减少不必要的右室起搏可以减少持续性房颤的风险。另一项前瞻性、随机、双盲的循证医学研究——uKPACE研究对大于70岁伴有高度房室阻滞分别植入VVI和DDD起搏器的患者连续4.6年的随访发现,两组间总死亡率、心血管病死率、心房颤动、卒中和心力衰竭的发生率并无差别。此外还有cToPP研究对2568例患者分别植入DDDR和VVIR起搏器进行的6.4年的随访结果表明:随访期中,两组的死亡率、心血管突发事件的发生率无统计学差异。
   这些大样本研究的结果不谋而合,即通过长期随访,无论总死亡率,还是心血管事件的发生率,保持了房室同步的DDDR起搏器并不比VVIR起搏器占优,从另一方面也说明了DDDR起搏器并非是完美的生理性起搏,其存在的不良性右室心尖部起搏抵消了DDDR起搏器保持房室同步所带来的益处。
   传统的右心室心尖部起搏时,心室激动从心尖部向心底部和两心室侧壁扩散,左心室激动明显滞后于右心室,且心室收缩舒张与生理状态明显不一致,左、右心室间同步性受到损害,并发生二尖瓣反流,血流动力学损害明显。右室起搏时QRS波增宽,说明心室激动时间延长,两心室活动不同步,QRS波越宽,双心室收缩的同步性越差,在血流动力学方面表现为左室射血分数(LVEF)、心脏排血指数(CI)、心搏量(SV)的下降。
   自Deshmukh等首次提出希氏束起搏器的可行性和有效性,并对12例慢性房颤患者(LVEF<50%,QRS<120ms)行房室结消融后,成功在希氏束永久性起搏。后Zanon等发表的一项研究表明通过新型美敦力导管3830希氏束起搏的可行性及成功率明显提高。但是直接希氏束起搏有明显缺点,如操作复杂、成功率低、起搏阈值高等问题。相对而言,希氏束旁起搏更可行、安全。Laske等通过猪模型的研究表明希氏束旁起搏同室间隔多部位起搏心室内在激活路径是相同的。Occhetta等研究表明,和右室心尖部起搏相比,长期希氏束旁起搏可改善心功能和血流动力学参数,希氏束旁起搏是直接希氏束起搏良好的替代部位。大量中长期随访研究显示希氏束或希氏束旁起搏临床效果显著,对心功能分级、6分钟步行距离、生活质量评分、LVEF均明显优于RVA起搏,证实此部位起搏可以防止心功能恶化。目前公认的直接希氏束起搏的标准为:①在体表标准12导联心电图上,各导联起搏信号产生的QRS-T波与自身节律下的QRS-T波的波形和时限相同;②电生理检查时,心内电图的起搏信号-心室激动间期基本等同于希氏束-心室激动间期;③希氏束起搏的阈值较高(>2 V)。希氏束旁起搏的标准为:①体表心电图上,希氏束旁起搏时QRS时限至少比右心室心尖部起搏时少50 ms(<130 ms);②12导联中至少6个导联与自身QRS波形态一致,QRS波电轴方向同自身QRS波相同;③心内电图提示,起搏信号-心室激动间期<希氏束-心室激动间期,起搏阈值
    2013/3/8 10:14:07     访问数:2057
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2013/3/10 18:36:55
袁丕业:拜读增长见识。
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