高龄老年高血压个体化治疗及器官灌注评估

作者:郑泽琪[1] 
单位:南昌大学第一附属医院[1]
一、老年、高龄老年的定义
  老年:2006年世界卫生组织(WHO)全球人口健康报告中建议根据各国的社会经济学背景确定老年人的年龄切点,即发达国家(如欧美国家)以≥65岁作为老年人的年龄界限,而发展中国家则为≥60岁。1982年我国采用≥60岁作为老年期年龄切点,此标准一直沿用至今。
  高龄老年:指老老年,年龄一般≥80岁的老年人。

二、老年高血压定义
  根据1999年WHO/ISH高血压防治指南,年龄≥60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,可定义为老年高血压。若收缩压≥140mmHg,舒张压<90mmHg,则定义为老年单纯收缩期高血压(ISH)。

三、我国老年高血压治疗严峻形势 
 1.社会老龄化:当一个地区、国家≥60岁的老年人口占总人口数的10%及以上,或≥65岁的老年人口占总人口的7%及以上,则为老龄化地区或老龄化国家。2011年我国老年人口比重达13.7% 。2012年10月23日,全国老龄委办公室日前发布消息称,2013年我国60岁以上老年人口将突破2亿,未来20年我国老年人口将进入快速增长期,到2050年老年人口将达到全国人口的三分之一。 
 
2.我国老年人发病率较高的前5位疾病依次为:高血压、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病。死亡原因依次为:恶性肿瘤、脑血管病、心血管病、感染。

3.中国居民营养与健康状况调查(中华流行病学杂志2005年)报告:我国老年高血压存在着患病率高(49%)、治疗率低(32.2%)、控制率低(7.6%)的状况。血压越高,罹患心血管病的风险也越大。

四、老年高血压临床特点
1)收缩压增高为主和脉压增大
   流行病学研究揭示了收缩压、舒张压及脉压随年龄变化的趋势,显现了收缩压随年龄增大而增高,而舒张压于50-60岁之后开始下降,脉压逐渐增大。
2)血压波动大
   老年高血压患者在24小时之内常见血压不稳定、波动大。
3)容易发生体位性低血压
   三分之一老年高血压患者可发生体位性低血压。多见于体位突然发生变化之后,血压突然下降。此外,老年人对血容量不足的耐受性较差,任何导致失水过多的急性病、口服液体不足以及长期卧床的患者,都容易引起体位性低血压。
4)常见血压昼夜节律异常
5)常与多种疾病并存,并发症多
   老年高血压患者常合并糖尿病、高脂血症、肥胖、高尿酸血症,因此动脉硬化进展快。血压长期控制不理想,易引起多种并发症,如心肌梗死、心力衰竭、脑卒中、肾功能异常等。
6)诊室高血压(白大衣高血压)多
   老年人常具有较高的情感反应。
7)容易漏诊的高血压:继发性高血压、隐匿性高血压

五、老年高血压的治疗
1.老年高血压治疗循证医学证据 
  迄今为止,关于老年高血压治疗的证据非常有限[1]。

1.1 HYVET研究:
   HYVET(Hypertension in the Very Elderly Trial,超高龄降压研究)是一项双盲随机安慰剂对照的临床试验。该研究包含了3845例超过80岁的高血压患者,评价了吲达帕胺(Indapamide)、必要情况下加用培哚普利(Perindopril)的阶梯治疗方法的疗效。结果发现,与安慰剂比较,将血压控制在150/80mmHg以内,可使各种原因所致的死亡相对风险降低21%;心衰相对风险可降低64%;卒中相对风险降低30%。

1.2 INVEST研究显示老年人收缩压70-79岁控制在135mmHg、≥80岁控制在140mmHg比<130mmHg死亡、心肌梗死、卒中的风险更低。

1.3 SHEP研究:
   老龄人群收缩期高血压项目研究(SHEP)发布于上世纪,目的是明确降压治疗能否降低年龄>60岁、ISH患者的总体脑卒中(致死性和非致死性)的发病风险。随访第5年时,安慰剂组和治疗组的平均血压分别为155/72 mmHg和143/68 mmHg;治疗组与安慰剂组5年脑卒中发病率分别为5.2%和8.2%,相对危险度为0.64(P=0.0003);二级终点非致死性心肌梗死与心源性死亡的相对危险度为0.73;主要心血管事件相对危险度减少为0.68;全因死亡的相对危险度下降为0.87,但全因死亡并未减少。

1.4 欧洲收缩期高血压研究(Syst-Eur):
   在年龄>60岁的老年ISH患者中,积极治疗使收缩压<150 mmHg,可使整体脑卒中的发病率降低42% (P=0.003),非致死性脑卒中降低44% (P=0.007),所有致死性和非致死性心源性终点(包括碎死)降低26%(P=0.03)。但同样全因死亡和心血管死亡并未减少。

1.5 1999年,INDANA小组荟萃分析了7个随机对照临床试验中年龄>80岁的高血压患者1670例,结果显示,80岁以上高血压患者降压治疗可使致死性和非致死性卒中减少36%,心血管事件减少23%,心力衰竭减少42%;但心源性死亡并未减少,更重要的是全因死亡增加14%。

1.6中国收缩期高血压研究(Syst-China):
   入选2394例平均年龄66.5岁的ISH患者,分别服用尼群地平和安慰剂治疗,降压的目标值为<150mmHg。随访第2年时,治疗组血压下降较安慰剂组多了9/3 mmHg;同时治疗组脑卒中发病率降低38% (P=0.01),脑卒中死亡率降低58% (P=0.02),全因死亡率下降39%(P=0.003),心血管死亡率下降39%(P=0.03),各种致死性和非致死性心血管终点减少37% (P=0.004)。

2、血压控制目标与最低限值
2.1 血压控制目标
2.1.1 2011年ACCF/AHA老年高血压专家共识:见表1


2.1.2 2011版英国高血压指南[2]:
   年龄<80 岁的患者降压治疗目标值为诊室血压<140/90mmHg。年龄≥80岁的高龄老年高血压患者降压治疗目标值为诊室血压<150/90mmHg。

2.1.3 2011版老年高血压的诊断与治疗中国专家共识:


3、血压控制最低限值
   当前,美国、欧洲的指南对高危人群(高龄老年高血压患者属高危人群)高血压控制的目标均定在不超过140/90 mmHg,但对是否需要将血压控制在某个最低限值之上,目前尚没有明确建议。1998年,《柳叶刀》报告,高血压最佳试验(HOT)[3]显示,强化血压控制,将舒张压降到82.6 mmHg,可减少心血管事件,引领了降压“越低越好”的理念。但近年来关于血压控制的多项研究提示,对于高危人群,“最佳血压水平”的范围比较窄,血压水平与心血管病危险存在一种“J型关系”。所谓J型曲线(关系)[4]是指血压下降达到一定水平时,主要心血管疾病的发生率会下降,但继续降低血压,心血管事件发生率反而会回升的一种现象。既往临床研究已经充分证明血压达标的重要性,但降压治疗中是否血压越低获益越大,各个研究的结论并不一致。在降压治疗中,收缩压罕有降至110 mmHg以下,但舒张压降至70 mmHg以下相对常见,特别是在单纯性收缩期高血压的治疗中。通常收缩压随年龄的增长而升高,舒张压一般在50-60岁达到顶峰,而后因为大容量血管硬化舒张压逐渐下降。同时,心肌的血供更多依赖舒张期灌注,舒张压的降低会减少心肌供血,在冠状动脉狭窄、左心室肥厚时血液灌注减少更突出。Cruickshank[5]等报道,在高血压伴有左心室肥厚和冠脉硬化的患者中,舒张压迅速降至70 mmHg左右可以引起心内膜下心肌缺血,并明显降低左右心室的射血分数值。由此,在高血压治疗中,舒张压过低反而增加不良事件的发生。
需要特别注意的是高血压患者血压只要较平时降低30%,可使脑部血流动力学在短时间内发生急骤的改变,尤其是对于存在有大动脉重度狭窄的患者,即使血压未降到正常血压以下,也可以导致脑组织明显的低灌注,导致脑卒中的发生[6,7]。降压过快时,血管不能正常扩张,血流循环就会减少、脑血管易发生痉挛,造成脑组织缺血、缺氧;降压过快过低,血管腔相对狭窄,血流循环缓慢,血流中血小板、胆固醇与纤维蛋白容易沉积,使血流黏度升高,形成血栓而发生脑血管病,特别是老年人,有脑动脉粥样硬化,若脑部血管原有狭窄,则血压下降后容易导致狭窄远端血流灌注不足,在侧支循环不良的部位发生梗死[7],尤其是分水岭脑梗死,处于相邻血管交界区,距心脏较远,该区脑血流灌注最易受体循环血压或有效循环血量的影响。
   2004年,《美国心脏病学杂志》上发表的研究指出[8],通过对951例非致命性心血管疾病(CVD)事件和204例致命性CVD事件10年的随访,发现随着舒张压<80 mmHg、在80~90 mmHg之间和≥90 mmHg的范围内变化,与之相应的CVD发生率呈现出J型关系,在舒张压<80 mmHg且收缩压>140 mmHg的人群中,CVD危险更高。《国际维拉帕米SR/群多普利》(INVEST)研究[9]结果也反映,在高危高血压患者中,血压水平,尤其是舒张压水平与全因死亡、致命和非致命性心肌梗死(MI)以及卒中均呈现J型关系。舒张压低于82.7 mmHg显著增加致命性和非致命性心肌梗死的危险。探索雷米普利、替米沙坦或二者联用对心血管病高危人群转归影响的ONTARGET研究[10]显示,以收缩压130 mmHg为转折点,MI、心血管病死亡率等转归指标与收缩压水平呈J型关系。
   考虑到上述因素,欧洲高血压指南考虑为高危患者的降压治疗制定一个“最低限值”——120/70 mmHg,认为血压低于这个限值将带来额外的心血管病风险[11]。

六、高龄老人个体化治疗策略
1、 危险因素分层
   高龄老人个体化降压目标的确立首先有赖于危险因素的分层。如是否合并冠心病(急性冠脉综合征、冠脉多支病变或严重病变),是否合并多部位血管病变(肾动脉、颈动脉、脑动脉狭窄),是否有脑卒中史,是否是糖尿病肾病患者等,是否合并心力衰竭,是否肥胖患者、有无高血压家族史者、有无不良饮食和生活习惯(高盐摄入、烟酒暴露过度)等。

2、如何合理控制高龄老人患者的血压水平?
  在临床降压治疗中,应首先判断患者的疾病程度及危险因素程度,例如冠心病是多支病变还是单支病变、病变程度有多大,是患糖尿病还是单纯血压增高,疾病越严重,危险因素越多者,血压控制目标应当越接近<130/80 mmHg,甚至更低。但这些高危患者的血压控制越接近目标,其相应的低灌注风险也就越大,因此在临床治疗中重要的是缓慢地接近目标,不能快速使其血压下降。从循证的角度看,老年人在3个月内逐渐接近治疗目标较为合适。降压治疗重在“温和、平稳”,还要考虑到患者的基线血压水平,对于基线水平较高者(180/100 mmHg),降到140/90 mmHg即可。提倡温和地降低血压,例如在出血急性期(头1个24小时之内)不主张急剧降压。只要血压未超过220/120 mmHg,一般不提倡立即降压,曾有试验证实,血压在脑卒中后的3~4天内会自行下降。另外,平时血压控制在130/90 mmHg或140/90 mmHg左右的平稳水平即可,治疗的目的主要是控制血压不波动,要防止出血和缺血的双重问题。

3、 降压过程中如何评估器官灌注不足?
  在缓慢降压的同时,关注患者的耐受状况。根据是否有临床症状(心脏、头部的不适感觉),是否出现突然的血压下降(体位或症状性低血压),另外根据一些化验指标,如血肌酐、血钾、钠尿肽(BNP)、肌钙蛋白(TNI)的水平变化确定患者的耐受情况和器官灌注状态。如果患者在血压降至目标值的同时出现不能耐受的情况即器官灌注不足,即使血压水平没有达标,显然也不能继续降低血压[11]。

七、药物治疗总原则
   2011年ACCF/AHA老年高血压专家共识指出:“药物应用宜从小剂量开始,根据血压反应逐渐增加剂量,达到最大耐受剂量。如果达到药物的最大剂量,血压仍不能达标,则应加用第二个药物。如果出现药物不良反应,则应换用其他类药物。另外,如果使用的第一个药物不是利尿剂,那么第二个药物就该使用该药了。如果血压超过血压目标20/10mmHg,应初始使用2种药物的联合治疗。”
  2011版老年高血压的诊断与治疗中国专家共识指出:治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件:①平稳、有效;②安全性好,不良反应少;③服用简便,依从性好。
药物选择:临床常用的5类降压药物钙通道阻滞剂(CCB)、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)及β-受体阻滞剂均可用于老年高血压的治疗。
1.利尿剂
   多个欧美人群的降压治疗临床试验表明,利尿剂能够减少心血管事件并降低病死率。欧洲及美国等指南共识将其推荐用于老年高血压患者的初始及联合治疗。迄今为止,尚缺乏以我国人群为基础的大规模临床对照试验证据。
利尿剂应作为老年人高血压联合用药时的基本药物,可用于治疗老年单纯收缩期高血压,尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。
注意:小剂量开始,监测肾功能的变化及电解质水平、预防发生低钾血症和高尿酸血症。

2.钙拮抗剂(CCB)
   钙拮抗剂的临床试验证据相对较多,对老年高血压患者比较适合应用。但应注意不要应用短效药物,CCB对心肌、窦房结功能、房室传导、外周动脉和冠脉循环存在明显差异。硝苯地平、维拉帕米与地尔硫卓应避免用于左室收缩功能不全的老年高血压患者,存在心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的老年高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫卓。

3.ACEI与ARB
   血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂对于合并心功能不全、心肌梗死后、糖尿病肾病等患者的作用更有益处。ACEI对糖脂代谢无不利影响,不增加心率、不影响心排血量,副作用较少;主要不良反应包括咳嗽、皮疹,少部分患者可出现味觉异常、肾功能恶化;偶见血管神经性水肿,重者可危及患者生命。
   ARB类药物的降压及肾脏保护作用与ACEI相似,咳嗽等副作用较少,血管神经性水肿罕见,尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。老年患者常存在动脉粥样硬化性肾血管疾病或其他肾脏病变,需要使用ACEI或ARB治疗的老年患者,需除外双侧重度肾动脉狭窄。在用药过程中需要密切监测血钾及血肌酐水平的变化。

4.β受体阻滞剂
   β受体阻滞剂虽然用于治疗高血压,但治疗老年高血压的证据并不令人信服。β受体阻滞剂在降压治疗中的地位一直是国内外学者所广泛争论的热点之一。在联合治疗中有其应用价值,尤其是在有强适应证时,如冠心病、心力衰竭、心律失常的患者。
β受体阻滞剂禁用于病窦综合征、II度及II度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者,长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常,应根据适应证决定是否使用β受体阻滞剂及用量。

5.α受体阻滞剂
  一般不作为老年高血压患者的一线用药。有症状的前列腺增生的老年高血压病患者可选用α-受体阻滞剂。
  最主要的不良反应是体位性低血压,治疗时应从小剂量开始、睡前服用,并监测立位血压以避免发生体位性低血压,根据患者对治疗的反应逐渐增加剂量。

6、降压药物联合应用
   当使用单药常规剂量不能降压达标时,应采用多种药物联合治疗。降压药物联合治疗利用多种不同机制降压,降压效果好、不良反应少、更有利于靶器官保护,同时具有提高患者用药依从性和成本/效益比的优点。
  确定联合治疗方案时应考虑到患者的基线血压水平、并存的其他心血管危险因素以及靶器官损害情况。近年的临床研究表明,以长效二氢吡啶类CCB为基础的联合降压治疗副作用小、疗效好,CCB与ACEI或ARB联合使用有更多临床获益;利尿剂和β-受体阻滞剂长期大剂量联合应用时可加重糖脂代谢异常,非二氢吡啶类CCB与β-受体阻滞剂联合使用可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全。
   合并糖尿病的老年高血压患者还是应以血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂作为初始用药。
   合并慢性肾脏病的老年患者,治疗上仍应以血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂作为初始用药。
   合并慢性心力衰竭,若无禁忌证,首选ACEI、β-阻滞剂、利尿剂及醛固酮拮抗剂治疗。ACEI不能耐受时可用ARB替代。若血压不能达标,可加用非洛地平缓释剂或氨氯地平。
   合并冠心病:如无禁忌症,首选β-阻滞剂,对于血压难以控制的冠心病患者,可使用CCB。
   合并脑血管病:现有的证据表明,吲哒帕胺或培哚普利加吲哒帕胺长期治疗脑血管病患者是有益的,可减少脑卒中再发危险。钙拮抗剂可降低脑卒中发生[12]。

八、老年单纯性收缩期高血压治疗
   老年单纯收缩期高血压(Elderly Isolated Systolic Hypertension,EISH)是老年人群中最为常见的高血压类型。据2003年的流行病学调查资料显示,我国EISH 占老年高血压病总数的53.2%。:EISH 患者有较大的发生心脑血管事件的危险性,预后不如单纯性舒张期高血压患者。降压强调收缩压控制的同时,舒张压不低于65mmHg为宜。
2007年欧洲高血压指南指出,对于高龄ISH患者首选药物为噻嗪类利尿剂和钙离子拮抗剂。

结束语:
  随着大规模临床试验证据的增加以及对老年人群血压达标意义的进一步认识和理解,老年高血压人群血压控制率有望进一步提高。降压达标,对于老年人减少心脑血管事件、死亡率、改善生活质量和延长寿命有重要意义。总的来说,针对老年特别是高龄老年的临床研究仍显不足,期待更多中国老年高血压人群的循证医学证据指导中国医师的临床实践。

参考文献
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[3] 《心血管病学进展》2011年9月第32卷第5期《2011年英国高血压指南要点介绍》
[4] Hansson L Antihypertensive treatment;does the J-curve exist?[J].Cardiovase Drugs Ther,2000,14(4):367-372
[5] Cruickshank JM.J curve in antihypertensive therapy-一does it exist?A personal point of view[J].Cardiovasc Drugs Ther,1994,8(5)1757—760.
[6] 陈龙飞,李智文,林艾羽,等.快速降压导致分水岭脑梗死28例临床分析[J].中华高血压杂志,2008,16(8):751-752.
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[10]Schindler C.ACE-inhibitor,AT 1一receptor·antagonist,or both?A clinical pharmacologist’S perspective after publication of the results of ONTARGET[J].Ther Adv Cardiovasc Dis.2008,2(4):233.248.
[11] 孙宁玲 《世界临床药物》2009,30(10)《高危患者降压治疗:重视控制血压底线》
[12] 李收恭 《高血压病的预防和治疗原则(特殊人群高血压的治疗)》



  
  
    2013/3/1 10:22:51     访问数:1501
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2013/3/6 18:28:10
张永华:很好,学习了。
2013/3/5 15:11:46
李建民:谢谢,贴近临床。
2013/3/4 18:36:21
袁丕业:这是一篇很好丶很有临床借鉴的价值的文章。
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