急性冠脉综合征的心电学诊断及对Wellens综合征的认识

   急性冠脉综合征的心电图改变,可有四种情况:ST段抬高的心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)、T波心肌梗死(T-MI)、无ECG改变的心肌梗死。
   上世纪80年代,Wellens等将1955年Pruitt等发现的不稳定型心绞痛者可出现胸联心电图(ECG)T波双支对称倒置,而不伴QRS和ST改变,T波可逐渐恢复,将此类患者行冠脉造影,证实有前降支近端存在严重狭窄,应尽早行介入治疗。此后,人们将这种ECG改变,称之为Wellens综合征(见图1),但这种ECG改变的机制尚难解释。我们最近见到两例典型的Wellens综合征ECG,其T波改变在心向量图(VCG)上表现明显的T环异常,是否属心肌缺血,应结合临床及随访观察,不能均列为“严重心肌缺血”,更不能随便行冠脉介入治疗。
   例一(见图2),患者袁×,男性,25岁,无冠心病危险因素,住院(住院号984113)作心脏B超等确诊为心尖肥厚型心肌病伴二尖瓣脱垂,对症治疗后出院,其ECG和VCG固定无变化。
   例二(见图3),患者魏××,男性,64岁,急性冠脉综合征入院(住院号1158487),冠脉造影证实前降支近端有严重狭窄,装支架1枚,治疗后症状与ECG均有好转而出院。
   例一的VCG特点是横面QRS向前向量明显增大,可认为是心尖心肌肥厚所致,T环明显异常,住院和随访,ECG无变化,仍为胸联T波异常,这种T波(环)的改变应属继发性,并非心肌缺血。
   例二临床为典型冠脉综合征,ECG改变为典型的Wellens综合征。冠脉介入治疗和临床治疗后,ECG逐渐恢复。此例V2有小的q波,这属小范围心肌梗死的表现。其VCG横面QRS环无向右前的起始向量,也无左室肥厚和左束支传导阻滞的图形,可诊断前间壁小范围心肌梗死。T环图形、转速和方位均异常,结合临床符合心肌缺血改变。 











     

图1 两例Wellens综合征的心电图表现,仅有T波异常,A.T波对称深倒置,B.T波双向(先正后负)(引自:参考文献1)



 







 






图2 患者袁×的ECG(表现为Wellens综合征的图形)和VCG(QRS环并无心梗图形,也无异常的ST向量,而T环方向、图形与转速明显异常,将T环切出并放大,就可以看得更清楚。这就是Wellens综合征的VCG改变)




图3 患者魏××的ECG(表现为Wellens综合征的图形),但V2有小Q波;VCG横面QRS环无向右前的起始向量,在无左室肥厚和无左束支传导阻滞的情况下,符合前间隔小范围的心梗图形。无异常的ST向量,而T环方向、图形与转速明显异常。将T环切出并放大,就可以看得更清楚。这就是Wellens综合征的VCG改变
从我们这两个病例来看,Wellens综合征,不应一律看着严重的冠心病,诊断与处理应密切结合临床。VCG的T环异常,可以解释T波的改变。诊断心肌缺血ECG的特征是ST段改变,仅T波改变的诊断就较为困难。而VCG诊断心肌缺血的优势是T环,两者结合可提高诊断的准确性。

    2013/2/28 14:33:06     访问数:1158
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大家都在说       发表留言

2013/3/5 15:04:28
李建民:谢谢,增长了知识。
2013/3/1 9:12:16
张永华:很好,学习了。
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