射频导管消融术对血浆凝血活性影响的研究

作者:许俊堂[1] 
单位:北京大学人民医院[1]
   【摘要】 背景 射频消融能根治某些快速心律失常,具有安全、创伤小和并发症少的特点。随着累积病例的增加,国外报道血栓栓塞并发症占病人总数的0%-2%,但缺乏凝血系统激活的相应指标。目的 探讨射频消融对血浆凝血活性的影响和与血栓栓塞的关系。方法 连续41例射频消融病人,男26例,女15例,年龄45.80±13.99岁,房室结双径路15例,左侧旁路19例,右侧旁路7例。左心腔内消融在穿刺动脉或室间隔后经鞘管注入3 000U普通肝素,右心腔内消融不用肝素。常规射频导管消融操作。于插管前、拔管前和拔管后2h外周静脉穿刺采血,酶联免疫双抗体夹心法测定血浆纤维蛋白肽A(FPA)水平,后25人同时测定了血浆D-二聚体(D-D)。出院后门诊、电话或信访2-3个月,观察血栓栓塞情况。结果 射频消融前后血浆FPA和D-D水平无显著性变化,而且两指标各采血时刻值与手术时间、放电累积时间及有效放电次数间无明显相关关系。经将病人按左侧和右侧消融分组发现,两组各采血时刻血浆FPA和D-D值却无显著性差异,术前后两参数皆无显著性变化。经随访未发现血栓栓塞并发症。结论 射频消融不引起凝血活性的显著性变化。少数血栓形成可能主要取决于病人的血栓易感性或(和)导管操作有关的因素。目前的抗凝方案对大多数病人来说是安全的,但应于手术前后注意发现和及时预防、处理易引起血栓的病人因素,减少或避免术中低血压、低血容量和严重创伤等不利因素。

   【关键词】 导管消融 纤维蛋白肽A D-二聚体 血栓形成


射频导管消融治疗快速心律失常安全、创伤小、治愈率高,已在全世界广泛开展。随着累积病例的增加,有观察发现极少数病人出现了血栓栓塞并发症,但缺乏血小板和凝血激活的相应指标[1-3]。台湾学者发现射频消融术中血小板聚集性增加,术前给予静脉阿司匹林可消除血小板聚集增加的反应,但不清楚术中一过性的血小板聚集增加是否和在多大程度上影响了凝血活性[4]。另一研究人员通过测定血浆D-D水平,观察到术中、术后凝血系统激活持续至术后48小时仍未完全恢复正常,术前应用阿司匹林加抵克力得3日可明显减轻这种增高趋势[5-6]。但两研究随访未发现血栓栓塞并发症,很难将凝血激活和血小板聚集增加与血栓栓塞并发症联系起来。为此,我们在一组射频消融病人观察手术前后血浆FPA和D-D的变化,以探讨射频消融对凝血系统活性的影响和与血栓栓塞的关系。

材料与方法
   一、一般资料
   于1996年4月到1996年6月到我院住院,准备行射频消融手术的连续41例病人,全部于手术前后采血测定血浆FPA。其中男26例,女15例,年龄45.80±13.99岁,双径路15例,左侧旁路19例,右侧旁路7例。其中的25例病人同时采血测定了血浆D-D,男18例,女7例,年龄49.08±12.59岁,其中双径路7例,左侧旁路13例,右侧旁路5例。
   二、射频消融及随访
   所有病人术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期,术前禁食4小时。左心腔内消融在穿刺动脉或室间隔后经鞘管注入3 000U普通肝素,右心腔内消融不用肝素。本组病人术后未用抗凝或抗血小板药物。常规射频消融操作。所有病人于出院后门诊、电话或信访2-3个月,观察血栓栓塞情况。
   三、采血及处理
   所有病人于插管前、拔管前和拔管后2h外周静脉穿刺采血,每次采血至少多出2ml,按需要量缓慢贴壁加入含1/10抗凝剂的塑料试管中,混匀,余血弃去,于20分钟内3000 rpm离心10 min。如测定FPA,则将血浆皂土处理去除纤维蛋白原。血浆于-20℃保存,期限不超过4周。
   四、FPA和D-D测定
   FPA和D-D的测定采用竞争性酶联免疫吸附双抗体夹心法[7-8]。FPA (Diagostica Stago)测定的原理为:将皂土处理过不含纤维蛋白原的待测样品或标准品在试管内先与已知过量兔抗FPA抗体发生反应。然后将此混合物与包被有已知量过量FPA抗原的酶标板发生反应性结合,加入羊抗兔IgG(二抗)过氧化物偶合物,与底物OPD和H2O2反应呈色,在492nm下读光密度(OD)值。D-D(Innogenetics)测定的原理是:包被的鼠单克隆抗体与标准品或待测血浆中的D-D结合,加入辣根过氧化物酶标记的鼠抗 D-D 单克隆抗体(二抗),经TMB底物显色后,在450nm下测OD值。两者皆根据标准品浓度与相应的OD值求出回归方程,根据待测样品的OD值算出其抗原含量。
   五、统计处理
   对不同采血时刻所得FPA或D-D浓度值做单因素方差分析观察显著性变化,两两对比采用Q检验;不同分组间比较采用t检验;将术前、后不同时刻血浆FPA、D-D值与手术时间、放电次数、有效放时间和X线暴露时间作直线相关分析,观察这些因素对凝血功能的影响。如方差不齐,则采用非参数检验。
结 果
一、术中一般资料
   本组使用的射频电流频率为750kHz,功率15~40W。术中参数如附表1。
   射频消融对血浆凝血活性的影响
   术前后3次FPA、D-D值无显著性变化(附表2),而且术前、后FPA、D-D水平与手术时间、放电次数及时间无显著性相关关系(附表3、4)。
   二、左右不同侧射频消融对血浆凝血活性的影响
   虽然左、右侧消融组术中参数有所不同(附表5、6),但在左侧消融组和右侧消融组(即使用和未使用肝素者) 间各采血时刻FPA和D-D值无显著性差别,手术前后各时刻FPA、D-D值亦无显著性变化(附表7、8)。
   三、随访结果
所有41例病人术后经2-3个月的随访,未发现血栓栓塞并发症。


附表1 FPA、DD组消融各参数
消融参数 置管时间(分) X线暴露(分) 放电次数 放电时间(秒)
FPA组(41) 136.11±70.95 38.35±27.63 12±13 203±136
D-D组(25) 129.33±73.45 38.59±25.45 11±12 193±116

附表2 射频消融前后血浆FPA和D-D水平(x±s, ng/ml)
采血时刻 插管前 拔管前 拔管后2h
FPA(n=41) 3.28±1.25 3.18±1.26 3.49±1.27
D-D(n=25) 451.48±264.22 420.10±258.66 431.40±233.14

附表3 不同时刻FPA值与消融参数的相关关系
采血时刻 插管前(r, P) 拔管前(r, P) 拔管后2h(r, P)
X线暴露时间 0.08 >0.05 0.05 >0.05 0.20 >0.05
置管时间 -0.08 >0.05 0.13 >0.05 0.21 >0.05
放电次数 0.09 >0.05 0.17 >0.05 0.22 >0.05
有效放电时间 0.23 >0.05 0.20 >0.05 0.30 >0.05

附表4 不同时刻D-D值与消融参数的相关关系
采血时刻 插管前(r, P) 拔管前(r, P) 拔管后2h(r, P)
X线暴露时间 -0.11 >0.05 -0.31 >0.05 -0.14 >0.05
置管时间 0.18 >0.05 -0.25 >0.05 0.13 >0.05
放电次数 -0.25 >0.05 -0.24 >0.05 -0.04 >0.05
有效放电时间 -0.27 >0.05 -0.08 >0.05 -0.33 >0.05


附表5 FPA组左、右侧消融各参数
消融参数 肝素用量(IU) 置管时间(分) X线暴露(分) 放电次数 放电时间(秒)
左侧消融组(19) 3000 107.50±42.40 31.81±20.85 7±8 151±86
右侧消融组(22) 0 150.42±79.33 44.00±31.78 16±15 248±156
P值 P<0.001 P=0.042 P>0.05 P=0.025 P=0.021


附表6 D-D组左、右侧消融各参数
消融参数 肝素用量(IU) 置管时间(分) X线暴露(分) 放电次数 放电时间(秒)
左侧消融组(13) 3000 108.35±40.58 35.01±21.42 9±10 159±75
右侧消融组(12) 0 139.85±60.58 40.24±29.87 14±13 230±142
P值 P<0.001 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05

附表7 左、右侧消融(用肝素和未用肝素)对FPA的影响(x±s, ng/ml)
采血时刻 插管前 拔管前 拔管后2h
左侧消融组(19) 3.25±1.28 2.98±1.09 3.24±1.32
右侧消融组(22) 3.31±1.25 3.36±1.40 3.69±1.22
P值 P>0.05 P>0.05 P>0.05


附表8 左、右侧消融(用肝素和未用肝素)对D-D的影响(x±s, ng/ml)
采血时刻 插管前 拔管前 拔管后2h
左侧消融组(13) 530.30±264.18 477.23±261.17 502.71±239.53
右侧消融组(12) 366.09±246.75 358.21±252.04 354.14±168.03
P值 P>0.05 P>0.05 P>0.05


讨 论
一、凝血、纤溶及其血浆标志物
   活化的凝血酶裂解纤维蛋白原形成纤维蛋白,在此过程中,纤维蛋白原Aα链N端裂解下的16个氨基酸小肽称为FPA。其它酶作用于纤维蛋白原产生的裂解产物与FPA有明显不同,因此血浆FPA是反映凝血活性的特异标志物;又FPA在血浆中的半衰期很短,FPA的增高意味着采血即刻血液凝血活性的增强[7-8]。
   在凝血酶激活和血栓形成的同时,纤维蛋白溶解系统也被启动,使已形成的血栓降解,保持血液呈流动状态。D-D是激活的纤溶酶作用于交联的纤维蛋白降解的产物,纤溶酶作用于纤维蛋白原不产生D-D,因此,血浆D-D的出现和增高意味着血管内有血栓形成和继发纤溶活性增强[7-8]。
   二、射频消融与血栓形成的相关研究
   射频消融在导管与组织的接触界面产生干燥坏死,损伤局限,范围小,边界清楚。但在动物实验发现,多部位(心房、心室和房室交界区)消融皆发现个别损伤处有小的血栓附着,甚至见附壁血栓形成[9-10]。
   欧洲的一项汇总资料表明,在旁路消融的2222例患者,静脉血栓形成占0.18%,动脉血栓形成占0.18%,肺栓塞0.09%,外周动脉栓塞0.04%,短暂脑栓塞占0.40%,持续性脑栓塞占0.09%[2]。加拿大医师Thakur等[1]观察了153例左侧旁路消融患者术后的血栓、栓塞并发症。尽管术中和术后常规足量抗凝,随访16.9±7.7个月,有3个病人出现了栓塞表现,分别发生于术后1日、3.5个月和3个月。但本研究无法证明这三例病人的栓塞事件与消融操作或射频放电有关。
台湾学者发现射频消融术中血小板聚集率一过性增加,术前静脉阿司匹林应用可消除消融术诱导的血小板聚集性增加[4]。希腊医师Manolis等经鞘管采血测定血浆D-D水平,观察到术中、术后凝血系统激活至术后48小时仍未完全恢复正常,术前应用阿司匹林加抵克力得3日可明显减轻这种增高趋势[5-6]。但两研究随访皆无血栓存在的临床表现和证据。
   三、我们的工作
   我们通过对术前后FPA和D-D动态变化的观察发现,术前后血浆FPA和D-D并无显著性变化,而且术前、后各时刻FPA、D-D水平与手术时间、放电次数及时间无显著性相关关系。将FPA和D-D采血组按左、右侧消融分组,虽然左侧消融组应用肝素抗凝,右侧不用;虽然在右侧消融组(FPA采血组)的置管时间、X线暴露时间和有效放电时间均明显长于左侧消融组,但两组间各时刻FPA和D-D值亦无显著性差别。
   四、对凝血系统测定结果的解释
   我们的观察未见凝血系统的显著性激活,有以下可能:
   1) 消融本身造成的损伤很小,加上技术的成熟和经验的积累,使无效放电次数减少,无效损伤面积和程度减低,射频消融至少不引起大量的凝血酶激活。
   2) 少量局部形成的凝血酶也很快被抗凝系统(如抗凝血酶Ⅲ、蛋白C-蛋白S系统和组织因子途径抑制物)灭活、清除,很难检测到凝血酶活性的改变。
3) 由于FPA在血浆的半衰期很短(数分种),采血时刻距消融放电都在10分钟以上,因此即便有少量纤维蛋白单体形成,形成的少量的FPA也很快在血浆中消失,难以测出。
   4) 同时我们也注意到,与欧美人种不同的是,中国人射频消融相关的血栓栓塞发生率极低,这说明不同的人种其血栓形成的易感性有区别,同样的手术操作和射频消融措施,在具有血栓易感性高的人群更易造成血栓形成。
   另外,术中操作相关的因素(如创伤过大),血管迷走反射及血容量不足等对凝血酶激活和血栓形成也起促进作用。我们认为,左侧旁道消融仍应常规使用肝素抗凝,以策安全;术前、术中应注意发现和识别与血栓形成有关的病人因素,及早采取有效措施预防,如补充血容量,对高危病人充分抗凝等。
    2013/2/27 11:13:20     访问数:418
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