再灌注疗法相关的凝血、纤溶指标与监测

作者:许俊堂[1] 
单位:北京大学人民医院[1]
   摘要 实现和维持冠状动脉完全、持续通畅是冠心病现代治疗的核心,主要包括各种介入干预措施,如经皮冠状动脉成形术、支架植入术等,溶栓疗法和抗栓治疗。冠脉病变(尤其在急性冠脉综合征)和再灌注治疗本身(各种血管重建技术、溶栓疗法)可通过激活凝血酶和血小板,导致血栓形成。因此,对血浆凝血、纤溶活性的了解和监测就显得非常必要。随着生物工程技术的发展,对血液凝固和溶解机制的认识不断深入,以及凝血、纤溶因子和血栓形成在心血管疾病中作用和地位的确认,可以预见,“心血管血栓学”可能成为一个重要的分支边缘学科。本文试图从凝血、纤溶的物质基础和机制方面来论述再灌注疗法相关的各种血液指标。
   随着溶栓疗法、经皮冠状动脉成形术(PTCA)等再灌注疗法的应用、普及和新的溶栓、抗凝药物(包括抗血小板药物,以下同)的不断涌现,实验室监测及某些血液因子的检测就显得越来越重要。凝血纤溶测定的目的在于观察抗凝和溶栓剂的疗效,选择调整用药品种与剂量,防止用药不足影响疗效和过度引起并发症;观察再灌疗法后凝血激活和纤溶情况,筛选血栓高危人群,作为抗凝治疗的依据;评价药物安全性和副作用;选择特定指标用于机理研究。涉及凝血、纤溶的试验可分为凝血纤溶监测[如活化的部分凝血活酶时间(aPTT)、活化的凝血时间(ACT)等],凝血纤溶物质的检测[如纤维蛋白原(Fg)、纤溶酶原(PLG)]和与凝血纤溶有关的分子标志物的检测[如纤维蛋白肽A(FPA)、D二聚体(D-D)]三个层次。监测指标应根据试验的性质和目的来选择,分为三个层次,正反两个方面,重视相互调节,动态观察,紧密结合临床,现就文献及我们工作中的体会作一综述。

1 凝血激活指标与监测
血栓形成是组织损伤、血小板激活和凝血瀑布反应与抗凝、纤溶机制共同作用的结果,在凝血、抗凝,凝血、纤溶,纤溶、抗纤溶之间存在相互激活和相互制约、错综复杂的反应。正常情况下体内促栓与抗栓处于动态平衡,维持血液在血管内呈流动状态,一旦这种平衡破坏,就会引起血栓或出血。凝血过程分内源和外源两条途径,内源凝血系统涉及因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、及因子Ⅷ,外源凝血系统有组织因子(Ⅲ)及因子Ⅶ,因子Ⅴ、Ⅹ是两者的共同径路,形成的凝血酶原酶复合物使凝血酶原激活成凝血酶,凝血酶裂解纤维蛋白原依次形成纤维蛋白单体、纤维蛋白多聚体和交联的纤维蛋白多聚体。在凝血瀑布的激活中,血小板不但粘附、聚集形成血小板血栓,参与止血过程,还合成、释放致凝因子,并为凝血瀑布提供表面磷脂。急性心肌梗塞、不稳定性心绞痛及PTCA术后都伴随着凝血系统和血小板的激活,再灌注疗法后凝血激活引起血栓形成是血管再闭的主要原因。
凝血监测常用指标有凝血时间(CT)、凝血酶时间(TT)、活化的凝血时间(ACT)、活化的部分凝血活酶时间(aPTT)是检测内源凝血系统的指标,凝血酶原时间(PT)用来检测外源凝血系统的活性,常用于抗凝药物或低凝状态的监测。伴随凝血的激活,凝血因子的抗原和活性发生改变,如因子Ⅻa和Ⅶ分别是内源和外源凝血系统激活的起始因子,现已有血凝仪及成套试剂用于凝血因子抗原和活性的测定。凝血酶激活至血栓形成的每一过程都有特定的凝血标志物的产生。凝血酶原片段1+2(F1+2)是凝血酶原被凝血酶原酶复合物(因子Ⅹa-Ⅴ-Ca2+)激活形成凝血酶释放的产物,增高提示体内凝血酶形成。激活的凝血酶被抗凝血酶Ⅲ结合灭活,凝血酶-抗凝血酶Ⅲ 复合物(TAT)增加。纤维蛋白原(Fg)的增加可为凝血酶提供更多的底物,同时纤维蛋白原还是血小板膜表面糖蛋白GPⅡb/Ⅲa的配体,与血小板聚集有关。vWF于内皮细胞合成,是内皮损伤的标志物,同时vWF还是GPⅠb的配体,与血小板粘附有关。伴随凝血酶激活,纤维蛋白原Aα链N端释放出16氨基酸的纤维蛋白肽A(FPA),因此血浆FPA的出现是纤维蛋白单体形成的结果。D-二聚体(D-Dimer)是交联的纤维蛋白被纤溶酶降解的产物,纤溶酶作用于纤维蛋白原不产生D-二聚体,因此,D-二聚体的增高是纤维蛋白血栓形成和继发纤溶的结果。血小板激活后,α颗粒和致密体释放出来,血浆血小板第4因子(PF4)、β血小板球蛋白(β-TG)及5-羟色胺(5-HT)增加,血栓素(TXA2)合成、释放增加,血小板膜表面糖蛋白(GPⅠb、Ⅱb/Ⅲa)及血小板颗粒膜蛋白(GMP-140)表达增加,可测定单个血小板表面糖蛋白分子数,也可测其血浆抗原浓度。以上各凝血标志物可用酶联免疫法或放免法测定。另外,许多血栓性疾病伴有狼疮抗凝因子和抗磷脂抗体的增加,与自身免疫有关。

2 溶栓疗法与监测
伴随凝血的激活,纤溶系统也同时启动。现有溶栓药物都是经激活纤溶酶原变成纤溶酶,使纤维蛋白(原)降解来发挥作用的,溶栓药物实际上是纤溶激活剂。在此过程中还有纤溶抑制剂的参与与调节,组织型纤溶酶原激活剂抑制剂(PAI-1)与纤溶酶原激活剂(t-PA) ,α2抗纤溶酶(α2-AP)与纤溶酶(PL)结合成1:1复合物,并使之灭活,α2巨球蛋白(α2-MG)也有明显的抑制纤溶活性的作用。纤溶酶不但降解纤维蛋白,而且还使纤维蛋白原降解,尤其是非选择性纤溶药物,其它多种血液因子的活性也受到影响。应用纤溶药物后,t-PA和纤溶酶活性增高,tPA- PAI、纤溶酶-α2抗纤溶酶复合物增加,相应PAI和α2抗纤溶酶的含量可能下降,纤溶酶原水平因消耗下降。由于凝血因子消耗,凝血时间、凝血酶原时间及活化的部分凝血活酶时间延长,纤维蛋白原定量可下降,使得凝血酶时间(TT)及激活的凝血时间(ACT)亦延长。纤维蛋白降解产物(FDP)增加,D二聚体是交联纤维蛋白的降解产物,是血栓溶解的特异标志物。Bβ15-42相关肽是纤溶酶作用于纤维蛋白原,由纤维蛋白原释放出的小肽段,即使在测出纤维蛋白原下降之前B链β15-42段相关肽即增加,故而作为纤溶系统活化的敏感指标。在溶栓疗法中同时测定D-二聚体和Bβ15-24相关肽,或许可作为纤维蛋白降解和全身纤溶状态的一个指标。另外,纤溶剂也可影响血小板功能,使出血时间延长,并且出血时间的改变与出血事件有较好的相关性。

3 抗凝系统与抗凝剂监测
   伴随凝血活性的增加,抗凝系统被激活。体内存在多种天然抗凝物质,调节体内凝血平衡,不稳定心绞痛、急性心肌梗塞溶栓后及PTCA术后也常规使用抗凝剂。所有凝血标志物都可作为抗凝治疗的监测指标。
   肝素的作用依赖于抗凝血酶Ⅲ,肝素与抗凝血酶Ⅲ和凝血酶结合形成三联复合物,使抗凝血酶Ⅲ的抗凝活性增加数百倍,灭活因子Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa和Ⅺa。肝素的抗因子Ⅹa和抗因子Ⅱa活性比例大致为1:1,实验室监测多采用aPTT和ACT,由于肝素影响血小板的功能和数量,还应做血小板计数。低分子肝素(LMWH)是肝素降解产物,抗因子Ⅹa活性明显增强,对因子Ⅱa(即激活的凝血酶)的影响减小,抗因子Ⅹa: Ⅱa为2-4:1,同时血浆半衰期延长,不引起血小板聚集、减少,出血并发症减少,常规剂量对aPTT的影响不大,实际应用中可不用实验室监测。近来使用抗因子Ⅹa活性单位监测肝素和低分子肝素的抗凝活性,与临床抗凝效果相关较好。肝素辅因子Ⅱ也是体内天然的抗凝因子,作用不依赖于抗凝血酶Ⅲ,肝素、硫酸肝素和硫酸皮肤素通过与之结合,激活其抗凝血酶活性。近来发现,血浆中存在另一类重要的抗凝物质,主要影响外源凝血系统,这种抗凝物就是组织因子途径抑制物(TFPI)。组织因子途径抑制物通过和因子Ⅹa结合形成TFPI/Ⅹa复合物,使因子Ⅲ/Ⅶa复合物灭活。近来认为肝素等多电荷物质的抗凝作用在很大程度上是通过影响组织因子途径抑制物的活性来发挥作用的,低分子肝素这方面的作用较弱,因此,肝素治疗后是否伴有组织因子途径抑制物的增加是评价肝素疗效的另一重要指标。血栓调节蛋白(TM)由内皮细胞合成,是内皮损伤的另一重要标志物,另被认为是凝血酶受体的一种,凝血酶与之结合后,由致凝转为抗凝,两者的复合物激活蛋白C,在蛋白S的辅助下,活化的蛋白C灭活因子Ⅴ和Ⅷ,还可能通过灭活PAI增强纤溶活性。蛋白C是体内重要的抗凝物质,缺乏可致血栓病。正常蛋白C的活性依赖于两个辅因子,即蛋白S和因子Ⅴ,因子Ⅴ基因突变可致蛋白C抵抗。
   双香豆素类抗凝剂(如华法令)通过影响VK依赖性凝血因子,如因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成发挥抗凝活性的,以影响外源凝血系统为主,主要以凝血酶原时间监测。Kornberg等观察了华法令抗凝患者PT与凝血酶原抗原,发现凝血酶原水平与血栓和出血合并症相关性明显好于PT。
   阿司匹林抑制环氧化酶,尤其血小板膜上的酶活性更易受影响,因此血栓素(TXA2)的合成下降,TXA2/PGI2的比值下降,从而起到抑制血小板聚集的作用。阿司匹林的监测主要选出血时间和血小板聚集,近来也有观察血小板膜GMP-140表达变化的报道。直接抗凝血酶制剂(如水蛭素),直接抑制凝血酶的催化活性,作用不依赖于抗凝血酶Ⅲ,并可作用于和血栓结合了的凝血酶,监测用aPTT,其数值大小与抗凝效果和出血合并症明显相关。血小板膜GPⅡb/Ⅲa拮抗剂(如c7E3)影响引起血小板聚集的最后通路,对它的作用评定主要用血小板聚集功能,如出血时间、血板聚集实验。
目前,血液因子的监测所要求的条件、技术较高,影响因素多,费用大,难于广泛开展,许多指标还只作为研究应用。由于涉及指标众多,如何选择和分析结果显得异常重要。试剂质量的提高和实验室质控问题亟待解决。凝血标志物、血小板标志物的出现并不意味着体内有血栓的存在,体内还有使血栓溶解的因素,能否形成引起血管阻塞的血凝块决定于凝血、抗凝和纤溶、抗纤溶的彼此消长后的净结局。纤溶标志物的出现只提示有血栓溶解,这种标志物量的大小并不能说明血栓是否完全溶解,病变相关血管是否完全再通。
随着人们对凝血机制认识的加深,生物医学工程技术的进展和新的溶栓、抗凝药物不断更新、涌现,给临床工作者提出了更多、更新的课题。也正因为检测手段的不断发展,使得临床医生有更多的机会参与这方面的研究工作,从而更加深入或重新认识凝血系统在心血管疾病中的作用。相信不久的将来,直接抗凝血酶药物(如水蛭素)、抗血小板膜GPⅡb/Ⅲa药物(如7E3)、抗GPⅠb药物和因子Ⅹa抑制剂等也会在我国投入临床使用。这些药物不但具有抗凝作用,对再狭窄的预防也提供了更为有效的手段。
    2013/2/26 18:07:07     访问数:627
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2013/2/27 18:38:11
袁丕业:拜读  很好希新抗凝荮不断引进为国人应用。
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