经桡动脉冠状动脉介入治疗EBU指引导管操作技巧---技巧篇

作者:杨清[1] 
单位:天津医科大学总医院[1]
   经桡动脉冠状动脉介入治疗(TRI)较经股动脉冠状动脉介入治疗(TFI)有出血并发症少、患者较高术后舒适度等优势,但由于其特殊的解剖路径决定其相同指引导管(GC)支持力较股动脉入路低,所需操作相对复杂。
   EBU导管操作在掌握了第一部分所述的基本技巧基础上,还需要清楚一些TRI环境中EBU导管操作的小技巧以及一些注意事项,以保证更加有效、安全的TRI中操作EBU导管。
1 EBU导管操作中常用技巧
   TRI中EBU导管操作常用到一些小技巧,如呼吸动作配合、导丝轮岗技术、软硬导丝互用、冠状动脉内额外导丝技术等,灵活掌握这些小技术可以更有效地发挥EBU导管的功效。
1.1 呼吸动作配合
   无头臂干、升主动脉迂曲情况下,呼吸动作配合对EBU操作影响不大。但若存在上述情况,操作EBU导管会出现体外导管旋转和导管尖端扭矩无法1比1对应状况,即导管“转不动”现象。如果此时一味旋转导管就会出现导管打折、打结甚至折断问题。所以血管迂曲情况下操作GC,首先要做的是减少血管迂曲程度,把它对操作的影响减轻到最低。常规处理策略:①GC内保留外周导丝,以增加GC的扭控力,减少导管打折几率。必要时可以将超滑导丝更换为支持力更强的外周加硬导丝;② 导丝保留至GC第二弯曲后,嘱患者呼气后深吸气屏气,以减少血管迂曲程度。屏气动作下进行EBU导管操作,若一次不能到位,平静呼吸后重复上述动作。血管迂曲情况下操作EBU导管动作切忌过度用力旋转。
1.2 导丝轮岗技术
   通常EBU导管窦内塑形后外周导丝保留在GC内,当EBU导管进入LCA后将外周导丝撤出导管,然后行后续操作。但在一些个别情况,例如血管迂曲、EBU过度顶起或导管入LCA开口后张力较大,在冠状动脉导丝未入LCA前撤出外周导丝会出现EBU导管回弯脱离LCA开口现象。所以如果存在上述情况,不建议提前撤出外周导丝,而是采用导丝轮岗技术,即保留外周导丝以维持EBU导管形态,然后送入冠状动脉导丝入LCA分支内,成功后撤出外周导丝,由于冠状动脉内导丝的牵拉锚定作用,此时无EBU导管脱离开口之虞。
1.3 外周软硬导丝互用技术
   TRI操作中常用外周导丝有两种——亲水超滑导丝和普通J型钢丝。前者通过性和过迂曲病变能力较强,但导丝偏软、支持力相对较弱,一般情况下可以满足应用。但如果EBU导管选择偏小时,软导丝支持力通常不够,导致EBU导管在操作过程中易回弯丧失塑形或导管打开幅度不够致选择LCA开口困难,此时换用加硬导丝就可以解决上述问题。当冠状动脉高位开口采用前送打开法,若软导丝打开幅度不够,不能将导管尖端打开至LCA开口附近时,可以考虑加硬导丝。当主动脉根部较宽、LCA开口较低时,常规软导丝支持下EBU导管很难“探”到LCA开口附近,此时可考虑换用加硬导丝,EBU第二弯曲打开更充分,弥补导管不够长缺憾。头臂干过度迂曲时,EBU入升主动脉后,换用加硬导丝操作可以有更好的操作效果。
1.4 冠状动脉内额外导丝技术
   由于长头导管的性质,有时候EBU导管进入左主干并没有指向预干预的分支,或者超选入无关分支。对于前者可以采用额外导丝技术,以EBU导管左主干内指向LCX,靶病变在LAD为例。可以送入第一根冠状动脉钢丝入LCX内,然后以此导丝为轨道前送导管,理想情况下EBU导管头端翘起指向LAD,随后送入第二根导丝入LAD内。第一根额外导丝不仅起到杠杆作用,还有增加导管支持力,防止EBU导管深插作用。应该避免无导丝轨道情况下简单前送EBU导管,否则有损伤左主干风险。
   当EBU导管超选LCA分支时,单纯回撤EBU导管很难控制回撤的幅度。EBU导管超选后如果没有压力嵌顿或影响分支血流,快速送入第一根导丝入远端,以此导丝为轨道,缓慢回撤导管入左主干指向预干预分支,然后送入第二根导丝。
2 避免EBU导管操作并发症注意事项
   EBU操作中常见不良习惯及纠正: (1)造影导丝操作全程监视。有术者送导丝、窦底成型或沿送EBU导管时盲送,存在阻力情况下才透视。这样可能会在送导丝时导丝误入小分支或导丝入窦底时候误入冠状动脉而不自知,造成冠状动脉损害。EBU导管窦底成型可以根据导丝回弯的长度及时前送或回撤导丝,避免导管过早回弯或打开不良。(2)EBU导管入LCA后密切监视心电和动脉压力变化。EBU导管由于长头特性,有时容易深插超选,因此导管到位后如果发现压力或心电变化需要及时调整导管位置。(3)EBU导管和LM不同轴时避免强力注射对比剂。应用前送U型法选择LCA后,EBU导管和LM常不同轴,故EBU到位后不要强力注射对比剂以避免LM损伤。

    2013/2/26 10:49:04     访问数:2802
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