经桡动脉冠状动脉介入治疗EBU指引导管操作技巧---基础篇

   经桡动脉冠状动脉介入治疗(TRI)较经股动脉冠状动脉介入治疗(TFI)有出血并发症少、患者较高术后舒适度等优势,但由于其特殊的解剖路径决定其相同指引导管(GC)支持力较股动脉入路低,所需操作相对复杂。
   指引导管是冠状动脉介入治疗(PCI)中系统支持力提供的最基础也是最重要一部分。TFI中常用的JL指引导管在TRI中由于较差的支持力已不适宜处理TRI复杂病变。GC选择不合适转而求借其他方法增加支持力,如双导丝技术、锚定技术等,无异于舍本逐末。长头指引导管(EBU、BL、XB等)由于其较好的同轴性和被动支持力在TRI 中应用越来越广泛,尤其EBU导管因为较大的内径(6F导管内径0.071英寸)、适中的导管柔韧度已成为TRI中处理LCA病变的首选导管之一。
1 EBU导管尺寸选择
   EBU导管选尺寸是否合适直接影响导管的到位率、操作难易程度。目前GC尺径的选择常基于两个原则——术前心脏超声和冠状动脉造影结果。以国人为例,据我们中心经验:术前心脏超声提示主动脉根部内径<3.0cm提示选用EBU3.0导管;主动脉根部内径在3.0-3.5cm提示选用EBU3.5导管;主动脉根部内径>3.5cm提示选用EBU3.75导管。术前冠状动脉造影提供的信息对EBU导管选择更有参考价值。以TRI冠状动脉造影中常用的共用导管为例,若共用导管选择LCA合适,提示选用EBU3.5导管即可;若导管偏大或偏小则选用EBU3.0或EBU3.75。此外冠状动脉造影过程中所展现的冠状动脉开口位置、走向也影响导管的选择。例如,左冠状动脉开口较高情况适宜选择小一号GC——EBU3.0;冠状动脉开口较低可据情况选择大一号导管——EBU3.75;冠状动脉起始上走行可考虑小号导管;前降支和回旋支病变处理导管选择中前者要较后者小。上述导管尺寸选择属经验之谈,具体应用还要根据实际情况和个人的操作经验。在我们实践中,EBU3.5是最为常用的型号。
2 EBU导管前送窦底成型
   EBU导管选择LCA的第一步操作就是要使的GC在主动脉窦内成型。将EBU导管的远端比成鱼钩,体外的EBU头端呈回弯没有打开状态,这种形状的EBU导管无论如何也很难选入LCA开口。只有将导管头端变成打开状态才能有进入LCA可能,这也是就是EBU导管操作的第一步——EBU导管主动脉窦内成型。常规操作外周260厘米超滑导丝入窦底反转指向左侧。导丝反转长度要适宜,过多则导丝最低点不在窦底,过少则随后导管打开的力度不够。沿导丝前送EBU导管至窦底(一般为后窦内)成型。多数情况下,EBU导管简单前送可以在窦底成型,但据实际操作经验,当EBU导管送至主动脉弓水平,前送同时配合以顺时针旋转动作,EBU导管窦内成型更为顺利,而且不受导丝指向限制,GC在左窦内成型的几率更高。对于头臂干及升主动脉迂曲的患者在GC送窦底成型前需要患者以吸气屏气动作,以拉直升主动脉,最大程度减少动脉迂曲,减少导管旋转前送的阻力。
3 EBU导管选择LCA常用操作方法
   EBU导管成型后有三种方法可以选择LCA,我们自己总结为:旋转提拉法、前送成U爬升法、前送打开法。提拉法是最为常用和基本的操作。
   旋转提拉法:①回撤导丝至导管第二弯曲;②轻柔提拉GC配合轻柔的顺时针旋转,可以观察到导管有一个跳跃动作,可能会有两种结果:理想下导管直接进入左冠状动脉,此种可能性较小。发生率较高情况为导管跳入左窦;③继续提拉EBU 导管至LCA开口水平,然后辅以顺时针或逆时针动作入左冠状动脉开口。
   前送成U爬升法:①回撤导丝至导管第二弯曲;②轻柔提拉GC,导管跳跃进入左窦;③借窦壁力量,前送导管至左冠状动脉开口水平;④导管至LCA开口水平后,通过顺时针或逆时针动作将导管靠至LCA开口;⑤导管靠至LCA开口后,导管里造影导丝不要撤出。有少数情况因为导丝撤出后,导管打开的张力变小,从而导致导丝撤出后,导管头端回弯脱离冠状动脉开口。故需要在冠状动脉导丝进入LCA前,不要撤出外周造影导丝,冠脉导丝进入冠状动脉后再撤出(轮换导丝技术);⑥EBU导管与左主干不同轴,但是不需要刻意调整,待冠状动脉导丝或球囊导管等器械进入后EBU到导管会在随后的操作中自动同轴。
   EBU导管靠近LCA开口,需要进一步旋转调整时,具体的旋转方向应该以旋转后导管头端和LCA开口的相对位置变化为准,实时调整,例如顺时针旋转后,导管头端远离LCA开口,就需要反方向旋转。
   前送打开法:①顺时针旋转前送GC,头端过左窦沿LCA开口下;②导管左窦沿下后,回撤造影导丝,GC头端会弹至LCA开口或附近;③若导管未能弹入LCA内,可以辅以旋转和提拉动作将导管入LCA开口内。前送打开法不是常规的方法,其适用以下情况:EBU型号偏小;LCA开口较高;LCA开口异常。
   三种方法适用总结:提拉法为常规操作方法,绝大数正常径路、正常冠状动脉开口均适合,建议初学者首先熟悉并掌握;前送成U爬升法适合于EBU导管尺径选小,高位冠状动脉开口,左主干病变情况;前送打开法适合于高位冠状动脉开口、指引导管选择偏小等情况。


    2013/2/26 10:41:55     访问数:2914
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大家都在说       发表留言

2013/12/17 11:54:43
邢文华:太精辟了,谢谢!
2013/3/18 22:41:33
耿清峰:多谢讲解
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