血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂

作者:彭朝权[1] 
单位:中山大学附属第三医院[1]
一、概述
  慢性心力衰竭(CHF)是一种复杂的临床症候群,为各种心脏病的严重阶段,其发病率高,5年存活率与恶性肿瘤相仿。目前CHF的发病率仍在继续增长,已经成为21世纪最重要的心血管病症。CHF的死亡原因依次为:泵衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)。

二、ACEI和ARB治疗CHF的作用机制
  在心衰的发生、发展过程中,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)在其中扮演着重要的角色,在初始的心肌损伤以后,RAAS和交感神经系统兴奋性增高,多种内源性的神经内分泌激素和细胞因子激活。其长期、慢性激活促进心肌重构,加重心肌损伤和心功能恶化,又进一步激活神经内分泌激素和细胞因子等,形成恶性循环。因此,治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌系统的过度激活,减少心肌的重构。
  血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)可通过各种途径舒张动脉和静脉,降低全身血管阻力,减少水钠潴留和血容量,发挥其降压作用。同时逆转心肌肥大和血管壁增厚等病理性重构。另外可保护血管内皮细胞作用,能逆转高血压、心力衰竭、动脉硬化和高脂血症引起的内皮细胞功能损害,恢复内皮细胞依赖性血管舒张功能。
  ACEI通过抑制血管紧张素转化酶,减少血管紧张素II的生成,ARB可阻断血管紧张素II与受体(AT1)结合,两者都能拮抗血管紧张素II引起的血管收缩、醛固酮、内皮素与其他血管活性物质的释放以及心血管的促肥大与增生作用等,从而预防和逆转心肌和血管肥厚,使心脏重量和室壁厚度减少,动脉壁变薄,管腔直径增加。它们都有利于心肌重构的缓解和CHF的防治。另外它们还可以减弱神经末梢的突触前膜释放去甲肾上腺素的效应,降低交感神经对心血管的张力,加强副交感神经的张力,也可降低血压。
  此外,ACEI还可增加缓激肽浓度,通过相关机制,增加一氧化氮和前列环素的生成,从而舒张血管,抗血小板聚集、减少心血管细胞肥大增生作用;ACEI还有抗氧化作用和自由基清除作用,这有利于对血管的保护;ACEI能降低血浆胰岛素水平,增加对胰岛素的敏感性,可能通过促进骨骼肌摄取葡萄唐所致。这些作用是ARB所没有的。

三、ACEI和ARB治疗CHF的循证医学证据
1、ACEI治疗CHF的大型临床研究
  迄今为止,已有39个应用ACEI治疗CHF的临床实验,包括CONSENSUS、ONTARGET、V-HeFT II、SOLVD-T等,涉及8308 例心力衰竭患者,其中1361例死亡,不包括心肌梗死患者,所有入选患者均为慢性收缩性心力衰竭,LVEF<45%,在利尿剂基础上加用 ACEI,并用或不用地高辛,结果都能改善临床症状,对轻、中、重心力衰竭均有效,亦包括妇女、老人和不同病因患者,使死亡危险性下降 24%。
2、ARB治疗CHF的大型临床研究
  近年ARB在CHF治疗方面的研究主要包括4个大型临床试验和一些小型试验,包括ELITE Ⅱ、Val-HeFT、VALIANT、CHARM 、RESOLVD、ARCH-J、I-PRESERVE等。这些研究均表明ARB对CHF患者在降低全因死亡、心血管死亡、心血管事件和改善预后方面均有显著效果,即使与ACEI比较大多数也得到了非劣势的结果,为我们在CHF患者中使用ARB提供了很多有力证据。
 
四、指南中关于ACEI与ARB的应用建议(CHF治疗决策的改变)
  CHF的治疗观念已经发生根本性转变,即从短期的、血流动力学或药理学措施(强心、利尿、扩血管)转变为长期的、修复性的策略。大量的研究表明,应用神经内分泌拮抗剂阻断心肌重塑之间的恶性循环是治疗的关键。
  新的以神经内分泌拮抗剂为主的“常规治疗”或“标准治疗”为ACEI/ARB、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、利尿剂,有时加用地高辛。
指南中的建议
1、ESC急慢性心力衰竭诊疗指南(2012):推荐ACEI联合β受体阻滞剂用于所有EF≤40%的心衰患者,以降低心衰入院及死亡的风险(ⅠA);对于接受了优化治疗但仍有症状的EF≤40%心衰患者,ARB不再是一线推荐。
2、ACC/AHA成人心力衰竭诊疗指南(2009):ACEI可缓解心衰患者的症状、改善临床状况,同时减少死亡和死亡/住院复合风险,合并冠心病或无冠心病的轻、中、重度心衰患者均可获益;ACEI为心衰全程各期(A\B\C\D期)的推荐治疗用药。
3、中国慢性心力衰竭诊断治疗指南(2007):ACEI是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物,也是循证医学证据积累最多的药物,一直被公认是治疗心衰的基石和首选药物;所有慢性收缩性心衰患者,包括B、C、D各个阶段人群和NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ心功能各级患者(LVEF<40%),都必须使用ACEI,而且需要终身使用,除非有禁忌证或不能耐受(ⅠA);不能耐受ACEI的B、C、D阶段患者,可使用ARB替代。
  
   总之,ACEI和ARB分别干预RAAS的不同环节,发挥其各自的药理作用,理论上,ARB的作用强于ACEI,但临床实践中,ACEI与ARB的作用类似,甚至在某些方面还强于ARB,所以临床上应普及推广应用ACEI类药物,对于不能耐受ACEI副作用的患者,可换用ARB。
  此外,Val-Heft研究结果显示,缬沙坦与ACEI联合应用的患病率和病死率、再住院率均减低,心衰症状与LVEF改善比单用ACEI更好。CHARM-Added研究对于已经服用ACEI和β受体阻滞剂的慢性心衰患者,加用坎地沙坦可减少心血管死亡和住院治疗的危险15%。在RESOLVD研究中,三重疗法(ACEI,β受体阻滞剂,ARB)可以起到最大限度地逆转心室重构的效应。故心力衰竭患者采用三重疗法也是可行的。



    2013/2/22 10:25:11     访问数:797
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2013/3/1 10:15:58
张永华:很好,学习了。
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