射频消融治疗左室特发性自律性顽固性室速2例报告

   特发性室速(Idiopathic Ventricular TachycardiaIVT)是一组没有明显心脏结构和功能异常的室性心动过速。其发生率约占所有室速的10,而特发性左室室速(ILVT)约仅占IVT的20,最常见ILVT的发生机制为折返激动和触发活动。而自律性增高所致者少见。我院近期收住2例特发性左室自律性增高性室速并经射频消融治疗成功,现报道如下。 资料与方法病例特点  病例1:患者,男,33岁,因“反复阵发性胸闷、心悸19年,晕厥2次”入院。患者19年来反复无明显诱因突感心慌、胸闷,持续时间长短不一,可自行终止。2002年7月-2003年3月3次发作到当地医院诊治,食道心电图证实为“室性心动过速”,多次静注“利多卡因、心律平、异搏定”,口服“倍他洛克片,胺碘酮片”未终止。发作时间最长达64小时,后经同步直流电转律而终止(最大能量达300J)。曾行多种检查未发现器质性心脏病及促心律失常因素。为行射频消融治疗入院。入院后体检无阳性体征。行食道调搏检查诱出室速,同步12导体表心电图示节律齐,心室率180次/分,Ⅱ、Ⅲ、aVFQRS主波向下,QRS呈RBBB,电轴左偏,时限0.12s,静注“胺碘酮、心律平”无效后再连续静注“异搏定15mg”终止。行多种检查包括胸片、心电图、超声心动图、活动平板、甲功及各种生化、免疫学检查均未发现器质性心脏病及心律失常促发因素。初步诊断为左室特发性室速。 病例2:女,50岁,因“胸闷、气促12天”来诊,外院ECG示:窦性心律,频发室早呈二联律,短阵室速,后转为持续性室速。反复静注“利多卡因、胺碘酮、异搏定、心律平”及口服“慢心律、倍他洛克片”无明显效果。用临时起搏器超速抑制不能终止,同步直流电转律3次(最大能量300J)亦未终止。为求诊治转入我院。查体:BP:80/60mmHg,脉率180次/分,律齐。口唇发绀,颈静脉无充盈,右前胸壁可见临时起搏电极留置,余心肺无异常;右上腹压痛,莫非征()ECG:室性心动过速,律齐,心室率185次/分,Ⅱ、Ⅲ、aVFQRS主波向下,QRS波呈RBBB,电轴左偏,时限0.10s,除胸片示双侧胸腔积液,腹部B超示慢性胆囊炎征象外,超声心动图、甲功及多种生化、免疫学等检查均未发现器质性心脏病及促心律失常因素证据。室速持续发作,心室率波动于180-205次/分,反复静脉应用“心律平”可使心室率降至140-170次/分。初步考虑:1.特发性左室自律性增高性室速;2.深静脉置管致胸腔积液;3.慢性胆囊炎急发。 IVT发作时常规心电图特点  单形性室性心动过速,平均心室率140-205次/分,节律齐,Ⅱ、Ⅲ、aVFQRS主波向下,Ⅰ、aVLQRS主波向下,V1呈右束支阻滞图形(RBBB)伴电轴左偏,QRS波时限0.10-0.12s,V4-V6QRS主波向下。发作过程中偶可见窦性夺获但不影响室速节律。 心内电生理标测及RFCA  术前根据IVT发作时常规心电图特点大致判断起源点:RBBB图形伴电轴左偏源于左室,Ⅱ、Ⅲ、aVFQRS主波向下源于左室间隔部,Ⅰ、aVLQRS主波向下提示起源点偏心尖部。常规穿刺右股静脉和右股动脉后,放入右心室标测电极和大头标测电极。在正位、右前斜或左前斜位X线透视采用激动顺序标测和起搏标测结合确定室速起源点(消融靶点)。激动顺序标测要求心室局部电位比常规心电图QRS波至少提前20ms时方可放电。起搏标测时,当起搏的QRS波图形在12导心电图至少有11个导联与自发室速时QRS波图形一致才认为是靶点。放电20-30W 10秒室速不能终止或出现窦性与室速交替则放弃。成功标准:射频电流发放后10秒内室速终止或出现窦性与室性交替;心室至少2个部位静滴“异丙肾上腺素”后反复刺激均不能诱发室速;随访期间停用抗心律失常药物无室速发作。 结果两例患者均采用激动顺序标测,反复多角度透视下于左室间隔部及其他部位调整大头电极标测最早局部电位或心室激动电位。在成功靶点虽未记录到高频低振幅电位但心室激动电位皆比常规心电图最早QRS波提前20-30ms。,最后证实起源点分别位于左室心尖流入道转流出道部和心尖偏流出道(皆属于左室心尖前侧壁区域),女性患者一次手术成功。男性患者虽然试放电出现成功迹象室速终止,但由于手术时间过长出现低血糖反应而被迫停止手术,未行很好巩固,返回病房后1小时室速再发,静脉应用心律平、异搏定、胺碘酮无法终止,仅能使心室率减慢至140-180次/分。用同步直流电转律失败。发作近10天后实施射频消融术。在行激动顺序标测过程中室速自行终止。故改行起搏标测,在上次成功区域起搏找到与12导联完全相同的靶点,在靶点处试放电5秒即见窦性节律与室速交替,室速发作与自然发作相同,继以20-30W放电消融巩固共计680秒,放电过程中窦性节律与室速、室早、逐渐减少,最后完全为窦性心律。女性患者放电一秒室速即停止,随即消融巩固200秒。成功后用电刺激和静滴“异丙肾上腺素”后起搏脉冲多部位刺激未诱出心动过速,观察30min,再行诱发未诱出室速,证实射频消融成功。 随访  2例患者术后1周内心电监护未见室早和室速出现。随访1月亦无复发,故再次说明消融成功。 讨论IVT是一组没有明显心脏结构和功能异常的室性心动过速,明确的说是指目前诊断技术未能发现器质性心脏病证据和促心律失常因素存在的室性心动过速。这种心律失常较少见,其发生率约占所有室速的10左右[1]。IVT的分类方法较多,但目前多采用Marchlinski提出的根据室速时12导体表心电图特点和室速起源部位进行分类,大体分为源于右心室的特发性右室室速(IRVT)和源于左心室的特发性左室室速(ILVT)。即室速时呈体表心电图QRS波呈LBBB伴电轴右偏者多源于右室,呈RBBB伴电轴左偏者多源于左室。其中ILVT中Ⅱ、Ⅲ、aVFQRS主波向下者多源于左心室间隔,Ⅰ、aVLQRS主波向下者示起源点偏心尖部;Ⅰ、aVLQRS主波向上者示起源点偏基底部;Ⅱ、Ⅲ、aVFQRS主波向上者多源于流出道或游离壁上部。ILVT的发生机制最常见为折返激动,起源于经典部位——左室后下间隔部(左后分支分布区域),其对维拉帕米敏感;其次为触发活动,多源于左室流出道,其腺苷和维拉帕米敏感;而自律性增高所致者少见,其发生部位则不确定,认为其对维拉帕米和腺苷不敏感而对普奈洛尔敏感,超速抑制不能终止且能超速加速[2]。但不管何种机制引起,经导管消融皆有效。ILVT发作一般症状轻,血液动力学多稳定,表现为心悸、胸闷、气短、头晕,预后多良好,但可长期反复发作,多数为持续性,有时甚至可持续数月。由于室速尤其是持续性室速的频繁发作,引起心肌电重构及机械重构出现心律失常型心肌病,也可能导致严重的血液动力学改变,或蜕变为室扑、室颤,若不及时有效终止可导致猝死。本文2例室速患者发作时临床症状及心电图表现皆与ILVT基本一致,术前常规心电图判断与术中靶点对照基本符合并且都位于左室流入转流出道心尖前侧壁区域。根据两例,我们可排外为折返激动和触发活动所致,考虑室速多为自律性增高所致。 IVT的射频消融方法  IVT的治疗策略近20年来已发生了重大变化。随着RFCA及ICD的应用,循证医学的发展,传统抗心律失常药物近、远期疗效受到质疑和重新评价,故IVT的非药物疗法地位得到确立并已证实RFCA可代替药物,取得良好效果。随着电生理技术的发展,IVT的射频消融成功率不断提高,达80-100[3,4],ILVT稍低。RFCA治疗IVT的关键在于对消融靶点的精确定位。常采用的标测方法有:激动顺序标测;起搏标测及窦律下浦肯野电位标测。ILVT可采用多种标测手段。起搏标测和激动标测均可应用。与RVOT不同,激动顺序标测可能比起搏标测更为常用。 Nakagawa等认为在行激动顺序标测时有效放电部位要求有高频、低幅电位(浦氏电位)且与V波之间有等电位线[5]。也有报道消融成功与否与浦氏电位与V波之间有否等电位线无关而关键要寻找最早激动的局部V波且存在有异常电位[6]。我们的资料与这些报道皆不同,2例病人在有效消融靶点皆未记录到高频、低幅电位,也未记录到异常电位。 如果采用上述常规标测方法消融皆不能成功的病例,近年报道可采用Carto或EnSite 3000标测系统,能准确确立室速起源灶,可提高消融的成功率。   参考文献[1]Alte mose GTBuxton AE.Idiopathic ventricular tachycardia.Cardiol Rev199950:159[2]Lerman BBStein KMMarkowita SM.Mechanism of idiopathic left ventricular tachycardia.J Cardiovasc Electrophysiol19978:571[3]Aiba TSuyama KAiharaNet al.The role of purkinje and pre-purkinje potentials in the reentrant circuit of verapamil-sensitive idiopathic LV tachycardia.PACE200124:333[4]Wen MSYeh STWang CCet al.Successful radiofrequency ablation of idiopathic left ventricular tachycardia at a site away from the tachycardia exit.J Am Coll cardiol199730:1025[5]Nakagawa HBeckman KJMcclelland JHet al.Radiofrequency catheter ablation of idiopathic left ventricular tachycardia guided by a purkinje potential. Circulation199388:2607[6]马长生,杨新春,胡大一等。左室特发性室性心动过速的射频消融治疗。中华心血管病杂志,1995,23(1):21[7]Rodriguez LMSmeets JLRMTimmermans Cet al.Predictors for successful ablation of right and left-side idiopathic ventricular tachycardia.Am J cardiol199779:309
    2005/7/5 11:00:45     访问数:830
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大家都在说       发表留言

2005/8/3 22:39:21
韦世鹏:很好的病例!
2005/7/6 16:07:32
黄飞翔:好,比较特殊
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