不明原因晕厥:直立倾斜试验的诊断价值

  晕厥(Syncope)是指由于短暂全脑灌注不足导致的短暂意识丧失( transient loss of consciousness ,T-LOC),发作迅速、持续时间短,可自行完全恢复。晕厥的发病率高,发作突然,持续时间短,多数不超过20秒;存在潜在猝死的风险。晕厥的病因复杂,涉及全身多个系统,为了明确诊断晕厥的原因患者往往需进行繁多的检查,花费巨大,而即便如此仍有70%的晕厥患者常规的心脏、神经系统检查却都正常,这种不能明确诊断的晕厥称为不明原因晕厥。
  对晕厥的诊断一直困扰着内科医生,1932年Lewis首先提出血管迷走神经性晕厥(vasovagal syncope,VVS)的概念,而且早在60年前Allen已开始利用直立倾斜试验对诱发的直立加压反应进行生理及病理生理机制的研究。1986年Kenny等首次提出应用直立倾斜试验对血管迷走神经性晕厥的诊断。由于直立倾斜试验的局限性,血管迷走神经性晕厥诊断仍缺乏“金标准”,但目前应用直立倾斜试验(head-up tilt test ,HUT)诱发血管迷走性晕厥仍是诊断血管迷走神经性晕厥的基石,而且被提倡作为反复发作不明原因晕厥疗效的评估手段之一,对不明原因晕厥的鉴别诊断发挥了重要作用。
  直立倾斜试验诊断血管迷走神经性晕厥的原理
  直立倾斜试验已成为一种标准化,广泛接受评估晕厥的检查法。血管迷走神经性晕厥是由于迷走神经反射,血管舒缩反应障碍引起的全身血压急剧下降,不能维持正常脑灌注压而突然发生的短暂意识丧失。对其诊断目前主要依靠直立倾斜试验(head-up tilt test ,HUT)。直立倾斜试验是让患者先由静息仰卧位快速转为60-80°的倾斜直立位,保持直立体位一定时间以诱发血管迷走神经性晕厥的一项特异性试验。直立倾斜使血液滞留于下肢,致静脉回流减少。对直立位的正常代偿反应为反射性地心跳加快、心室的收缩力增强和血管收缩。但由于血管迷走神经性晕厥患者的敏感个体,在心室相对空虚的情况下,强力的心室收缩刺激位于左室下后壁的机械受体,经C纤维传入中脑弧束核,机体为增加心室的充盈血量延长舒张期,反射性地引起迷走神经兴奋,交感神经抑制导致突发血压下降和心率减慢(Bezold-Jarisch反射)所致。心室收缩力的增加,如同在焦虑、恐惧和惊惶等情况下出现的那样,促使儿茶酚胺释放。后者也可能参与激活、触发这一反射有关的神经末梢。因此,在直立倾斜试验中儿茶酚胺用于强化阳性反应。
  适应症和禁忌症
  适应症:(1)适用于早期病史、临床检查、适当的神经、心血管检查没有确定诊断的反复晕厥发作的患者。(2) 适用于.仅有一次晕厥,但发作时造成持续损伤或在驾车时发作者。(3) 适用于老年不明原因晕倒患者。
  禁忌症:(1) 严重主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄患者。(2) 重度二尖瓣狭窄患者。(3) 冠状动脉近端严重狭窄患者。(4) 严重脑血管疾病的晕厥患者。
  直立倾斜试验方法学
  设备、监护及环境 :有固定脚踏板的直立倾斜试验床,能够在机械或电动条件下15秒内转为60-80°的倾斜角度;有能够在患者出现症状或血液动力学障碍时能持续监测或每5min监测一次的心电监护;虽然血压计被广泛应用,理想的血压监测是能够持续的,无创的监测,如数字光电容积脉搏波(PPG),血压监测也应在有症状时持续或尽可能的持续测量或每1min测量一次;患者处于光线暗淡,、温度适宜,、安静的环境下以最小限度的减少对自主神经的影响;有及时可用的与运动耐力试验相同的心肺复苏设备,并配备有经验的医师、护士及技师能够胜任该检查并处理并发症。
  患者准备:为避免心血管活性药对自主神经的影响,应停用药物5个半衰期以上并停用咖啡、茶及酒等影响自主神经功能的饮食:;受试前禁食2小时以上以避免餐后所致低血压; 仰卧休息20-45min,如需注射药物可适当延长休息时间(可能会增加假阳性率);患者应安全的固定于检查床上,以防止患者试验时虚脱或晕厥时受伤;让患者详细了解检查过程;检查时尽量避免下肢活动使血液最大程度淤滞于下肢。
 倾斜角度和持续时间:倾斜角度和持续时间是决定直立倾斜试验有效性最重要的二个因素,可用的数据显示倾斜60-80°可以产生足够的体位性压力并不增加假阳性率或阴性结果。09年欧洲心脏学会推荐倾斜角为60-70°,持续时间为30-45min最佳,时间过长则会由于患者不耐受而增加假阳性率。
  药物影响:某些药物可缩短患者受试时间和提高敏感性,如果患者在基础直立倾斜试验中未能诱发血管迷走神经性晕厥可行药物激发试验。1)异丙肾上腺素:观察发现对可疑血管迷走神经性晕厥患者在试验前即刻注射外源性儿茶酚胺可以激发晕厥的发生,但大剂量应用其特异性明显下降,故受试者应从1ug/min逐渐增加至3ug/min,心率超过基础心率20-25%即可。异丙肾上腺素激发试验一般来说是安全的,仅有几例老年患者不能耐受的报道。禁忌症包括冠状动脉疾病、未控制的高血压、严重的动脉狭窄和左室流出道梗阻。同时该药也慎用于室上性或室性心律失常患者。2)硝酸酯类药物:硝酸酯类被用作试验激发药物很多年了,其扩张血管的作用可促进晕厥的发生。硝酸甘油舌下含服可使试验敏感性提高至51%~81%,而特异性为85%~94%。相比于异丙肾上腺素的副作用和禁忌症,硝酸酯类药物使用更安全,而两类药物激发试验的敏感性和特异性相似。3)其他激发药物:在几个小的试验中应用内源性核苷酸激活副交感神经扩张血管从而缩短检查时间取得一定的效果。滕喜龙和氯丙咪嗪也可用于加快直立倾斜试验的进行,但在广泛使用前还需进一步的评估和验证。
  直立倾斜试验的年龄要求
  理论上可耐受长时间站立的患者不论年龄大小都可进行该检查,据报道最年轻的患者3岁。在理论上,儿童和老年患者的适应症、禁忌症和方法相同,但儿童注射异丙肾上腺素剂量不应超过0.03ug/kg。由于老年患者发作时常常是突然的、轻微的前驱症状或无症状,检查时应谨记诊断标准。同时老龄患者注射异丙肾上腺素应注意其患有的其他疾病和异丙肾上腺素的副作用。从近期的试验来看老年患者对硝酸甘油激发试验耐受性好,并且对直立倾斜试验的敏感性和特异性无影响。
  阳性判断标准
  实验进行中患者出现晕厥或头晕、恶心、黑朦等先兆, 同时伴有下列表现之一者为阳性反应: (1)收缩压下降至<10.67 kPa(80mmHg)和舒张压下降至<6.67kPa(50mmHg)或平均动脉压下降25%以上; (2)显著的窦性心动过缓,心率<50次/min; (3)窦性静止≥3 s;(4)交界性心律(包括逸搏心律及加速性自主心律)。有的患者即使未到此标准,已出现晕厥或接近晕厥症状仍判断为阳性,仅有血压或/和心率下降,而无晕厥不能判断阳性结果。
  特异性和敏感性
  由于缺乏血管迷走神经性晕厥的 “金标准”使得直立倾斜试验诊断血管迷走神经性晕厥的特异性和敏感性的精确计算有一定困难,尤其是不同的试验人员所应用的试验方法不尽相同的情况下,就更难以判断直立直立倾斜试验的特异性和敏感性。尽管如此,直立倾斜试验对照于健康人群还是能够有效的诊断晕厥患者,试验表明采用60-70°倾斜角试验的特异性可达90%, 敏感性在32-85%,中位数接近于上线。这些数字显示直立倾斜试验对晕厥的诊断作用恰似只用十二导心电图和运动耐力试验对冠心病的诊断作用。
  结果的可重复性
  对直立倾斜试验的重复性研究报道存在一定的矛盾。从1天到4年的长期可重复性为62-85%,但有一例以1天为周期的试验显示其可重复性仅为35%。30min的短期可重复性为67-87%。
  血管迷走神经性晕厥的分类
  根据直立倾斜试验的结果将血管迷走神经性晕厥分为四类,其分类不仅有助于试验研究,也为选择药物及起搏治疗提供依据。

  特例1—变时功能不良:在直立倾斜试验过程中心率没有增快(较倾斜前心率增加<10%)。特例2—心率过度增快:颈动脉窦过敏时在直立体位起始时以及晕厥前的整个过程心率异常增快(>130bpm)。
  应用直立倾斜试验鉴别诊断其他不明原因的晕厥
  直立倾斜试验是利用体位变化诱导患者出现迷走神经性晕厥,但进行直立倾斜试验时出现晕厥的患者并非都是血管迷走神经性晕厥,因此对于检查时晕厥但不符合阳性反应标准的患者还应配合其他检查,可对其他多种不明原因晕厥进行鉴别诊断。
  1.精神性晕厥:对怀疑精神性晕厥的患者,行直立倾斜试验的同时监测脑电图及脑血流图,若患者晕厥但不伴有血液动力学、脑电图、脑血流多普勒超声异常,且晕厥时有极特殊的表现,如突然地、夸张的晕厥,而后恢复时间延长伴有恢复后定向力障碍,可考虑诊断为精神性晕厥。
  2.过度通气性晕厥:可在行直立倾斜试验配合血气分析的检查,尤其是晕厥发作时伴过度通气导致低碳酸血症及碱中毒时,考虑低碳酸刺激脑动脉血管收缩导致过度通气性晕厥的发生,近期有研究利用测量呼气末二氧化碳分压作为过度通气的标志。
  3.体位性心动过速:是以自主神经功能障碍和中心低血容量为主要病理生理基础,直立倾斜试验时,患者由平卧位转变为直立位,血压未明显下降10分钟内心率增加≥30次/min或心率最大值超过120次/min,伴有头晕、疲劳、不耐受运动及先兆晕厥等症状。
  4.直立性低血压:美国自主神经学会和美国神经病学学会联合发表的指南认为患者行直立倾斜试验角度为60°时3分钟内收缩压下降20mmHg或舒张压升高10mmHg即可诊断为直立性低血压。
  5.鉴别诊断痉挛性晕厥和癫痫:四肢无意识的抽搐常被认为是癫痫发作,但是并非所有的这种抽搐都是癫痫,血管迷走神经性晕厥尤其在伴有慢心律长间歇时也可表现为四肢无意识的抽搐。对于发作时间短、恢复迅速及缺少发作后症状和体征的患者应在行直立倾斜试验的同时行脑电图检查。
  6.颈动脉窦过敏(carotid sinus hypersensitivity):颈动脉窦过敏在儿童少见,而在老年人中的发病率为10%左右。晕厥的发生主要是由于颈动脉窦轻微的受压引起的迷走神经的过度兴奋,使窦性心动过缓、窦性停搏或房室传导阻滞,而导致晕厥发作。有研究显示31%不明原因晕厥伴颈动脉窦过敏患者只在倾斜角度为70°时发生阳性反应,一部分患者仰卧位按摩颈动脉窦无反应而在直立倾斜试验时按摩颈动脉窦为阳性反应。
  总之,直立倾斜试验在不明原因晕厥的诊断中有其独特的价值,不仅可明确诊断血管迷走神经性晕厥,而且还可以在加用其他辅助检查下,进一步对不明原因晕厥给予细致的分析、诊断。
    2013/2/21 14:17:02     访问数:1671
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