慢性阻塞性肺部疾病的肺康复教育

慢性呼吸系统疾病已成为我国常见多发慢性疾病,而其中慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease ,COPD) 最为多见, 近期在我国的调查结果显示,COPD患病率占40岁以上人群的8.2%。而且该病给个人家庭和社会带来了巨大的经济负担。长期以来,COPD的治疗主要以急性期的药物治疗为主,患者长期的生活质量并没有得到改善。但如果在疾病的稳定期采用一系列有效的措施(肺康复),可以减缓COPD的发展,提高患者的生活质量,减少患者的医疗费用。但目前不论是医生或是患者均重视急性期治疗而忽视稳定期治疗,因此有必要加强肺康复的教育,提高医生和患者对该病的进一步认识,重视稳定期的肺康复治疗。

1 认识肺康复的重要意义

COPD的主要病变特点是进行性发展的气流受限和肺气肿,最后导致呼吸衰竭和心力衰竭。从最初的慢性咳嗽开始到呼吸衰竭是一个漫长的过程,可能需要5-10年,甚至更长的时间,病人经历了单纯咳嗽咳痰、活动性呼吸困难、反复急性发作的过程,大部分中重度患者劳动和生活活动能力受限,出现心理障碍及社会适应力降低,严重影响患者的生活质量。目前临床的主要治疗是急性期的药物治疗,虽然可以控制急性发作,但并没有延缓或逆转COPD的发病过程。患者发作的频率不断增加,病情不断进展,生活质量持续下降,医疗费用不断上升。

目前人们逐渐认识到,COPD是一个全身性疾病,除了肺部的损害以外,还可能造成患者呼吸肌功能障碍,全身骨骼肌功能损害,活动能力下降,右心功能不全,营养异常和氧化/抗氧化失衡,心理障碍等等。COPD是一个不可逆的进行性发展的疾病,由COPD引起的运动能力降低有很多原因,有些是不可逆的,如阻塞性通气功能障碍,药物治疗只能试图减缓其肺功能下降的速度。有些因素是可逆的,通过综合治疗可以减轻患者的症状,提高参与体力活动和社会活动的能力,改善整体的生活质量。因此,COPD的治疗不能仅仅局限与急性期的药物治疗,而应该在COPD的稳定开展一系列综合的肺康复治疗。

肺康复治疗在慢性肺疾病治疗中的效果和科学性已经被证实, 它可改善患者的呼吸困难, 提高运动耐力及生存质量、改善患者心理障碍及社会适应能力,寿命延长和死亡率降低。肺的康复医疗比起断断续续的住院治疗和医生患者之间的短暂接触可能更容易见效。经济上的投入较少,达到较满意效果。有多项研究显示, 肺康复可减少患者年住院次数及住院天数, 降低直接和间接医疗费用。肺康复对患者的直接益处及其社会经济学效益为COPD 的治疗展现了新希望。2006 年,慢性阻塞性肺疾病全球倡议( Global Initiative for Chronic Obst ructive Lung Disease ,GOLD) 中特别强调了COPD稳定期进行肺康复治疗的地位,指出各阶段COPD 患者均可从康复治疗中获益。但目前在国内,临床上的肺康复治疗尚处于起步阶段,开展的非常少。

2 肺康复的基本概念

肺康复是对有症状和日常活动能力降低的慢性肺疾病患者采用的有证据基础的、多学科和综合的干预。与患者的个体化治疗相结合,肺康复的目的是减轻症状,维持理想的功能状态,增加参与,通过使疾病稳定和逆转疾病的全身表现而减少医疗保健的费用。

从以上看,肺康复是一个系统的,长期的,科学的康复过程。全面的肺康复计划包括: 运动训练( 极量运动和亚极量运动) 、呼吸肌训练、健康教育、心理和行为干预及其效果评价, 其中运动训练是肺康复的核心。从肺康复的实施过程看,肺康复计划应是个体化的,多学科的共同协作,它的实施需要内科医生、康复医师,康复治疗师,护士、心理治疗师和社会工作者等的共同努力。但其中的关键是肺康复的评估。科学的肺功能评估是肺康复个体化和科学化的根本,评估的范围应该包括静态肺功能,动态肺功能,体能评估,精神心理评估等多个方面。其中运动心肺功能的评估应该是关键,是运动处方的制定,康复计划实施的重要环节,但实际上在临床工作中我国运动心肺功能的评估很少进行。

 肺康复的主要目的并不是着眼于肺功能的改善,而是患者全身机能的提高。因此,经过肺康复的COPD患者虽然肺功能没有明显改善,但其运动能力,日常活动能力大大提高,也就是肺外器官得到了更多的改善。比如可以减少COPD的发病次数,减慢COPD的病情,缓解慢性症状,延缓并发症发生,提高运动的耐力,增强活动能力,提高生活质量。

3 肺康复的主要措施及实施

肺康复的主要措施包括患者评估、运动训练、患者教育、营养干预,以及社会心理支持。广义上说,肺康复包含了慢性呼吸系统疾病患者的终身干预、管理策略,以及患者、家庭与卫生保健者之间的长期协作。在整个的肺康复过程中,运动训练是其中的核心部分。

3.1 运动处方的制定

运动训练对于慢性COPD患者的益处已经得到证实,他可以改善患者心血管,呼吸系统,骨骼肌系统的功能,逆转COPD造成的全省损害。运动训练的实施需要有科学的运动处方,运动处方的制定又是以个体化的评估作为依据的。运动心肺实验是评估的重要手段。运动心肺试验可以确定其最大运动能力,即最大摄氧量(VO2 peak)。病情较为严重的患者可以采用6分钟步行实验,踏板实验等代替。最大运动强度的确定为运动处方的制定提供了依据。对于COPD患者,每周运动3-5天,每次30分钟,运动强度应为40-85%(VO2 peak-静态VO2)以上。这样的运动处方可提高最大运动能力、提高骨骼肌的生理适应性、改善心脏功能。

以前认为,COPD患者由于通气受限,很难达到能产生生理效应的运动强度。在运动时往往出现呼吸困难等症状,难以持续训练。后来的研究证明,高强度的间歇训练对于COPD患者是比较有效的,实施起来患者的反应也相对较轻。此外,运动过程的监测是保证患者安全及调整运动强度的一个重要手段。早期可以使用心肺检测的方式进行,密切关注患者的心率,血压,呼吸频率,呼吸深浅以及心电图的变化情况。一般随着患者的逐步适应,运动强度可以适当调整,一般是每周增加一次运动强度。运动训练后可以采用Borg评分法来确定主观的运动感受。

3.2 抗阻训练的策略

抗阻训练分为呼吸肌的阻力训练和肌群的抗阻训练。阻力训练目的是增加呼吸肌和骨骼肌力量和耐力。呼吸肌训练常采用一定的器械进行,如等CO2高通气训练,通气目标为60% MVV,持续15分钟,一周训练7天,共5周,研究结果显示运动耐力增加,呼吸肌耐力增加。也可以用有一定吸气阻力的器械进行,研究显示,给予30-40%最大吸气压的吸气负荷进行呼吸肌训练可以减轻呼吸困难。

肌群的抗阻训练可以采用多种方法进行,常用的如举重。一般的方案是采用70%的1次最大能举起的重量,重复8次,每天2-3次。在实际康复过程中,建议将阻力训练和前述的耐力训练结合起来。

3.3 运动训练的适用范围

研究发现轻、中、重度COPD患者经过康复训练后均显示相同程度的运动耐力的改善。即使是FEV1<40%预计值的患者或有CO2潴留的患者都不应该被排除做运动康复。有明显肌力减弱但尚有一定呼吸储备的患者运动训练效果较好。但仍有大约30%的患者运动康复无效,其原因尚不清楚。

4 肺康复的教育

肺康复在西方发达国家已比较普及和取得明显成绩,已有不少肺康复专业医师、专业队伍和呼吸治疗师每年在对大量的COPD 患者进行肺康复治疗。虽然肺康复的疗效已经得到了广泛的证实,并且在国外已经得到了很好的开展,但在我国仍然处于起步阶段。究其原因,除了我国医疗体制本身的问题以外,更重要的是广大医生和COPD患者对于肺康复缺乏认识和了解。因此,肺康复的教育至关重要。

通过教育可以提高患者对COPD的认识,更好的配合治疗和加强预防措施,减少存在的危险因素,减少急性发作的次数,维持病情稳定,提高生活质量。对于医生来说,进行肺康复的教育就更为重要。首先是理念的灌输,然后是对肺康复方式方法的了解,能够对COPD患者起到必要的引导作用。同时,我们也要大力培养肺康复专业医师和呼吸治疗师,建设较高水平的肺康复医疗队伍。同时,我们应该发扬中医康复医学的传统和经验,如太极拳、呼吸操、气功等,经过改进和规范,应用到肺康复的过程中。争取走出一条中西医结合具有中国特色的肺康复之路。


    2013/2/21 14:17:20     访问数:887
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2014/10/24 9:24:14
张永华:很好,学习了。
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