肺康复的基本理念

主要参考:1997年,美国胸科医生学院(ACCP)和美国心血管肺康复协会(ACCVP)发表了肺康复的循证医学指南(简称旧指南),并于2007年对该指南迸行了更新(简称新指南)。

肺康复的定义及分级

肺康复是对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病患者采取的多学科综合干预措施。在患者个体化治疗中加入综合性肺康复方案,通过稳定或逆转疾病的全身表现而减轻症状,优化功能状态,增加患者依从性,减少医疗费用。

1.1  我国肺康复的着眼点:

(1)综合性肺康复方案是通过稳定或逆转疾病的全身表现而达到康复目的;

(2)要达到减少医疗费用的目的。

1.2  综合性肺康复方案包括

对患者进行评估、运动训练、宣传教育和社会心理支持等,体现多学科合作、满足个体化需求、关注身体和社会机能、优化药物治疗等特点。

1.3  肺康复的多学科团队应包括

医生、护士、呼吸治疗师、物理治疗师、职业治疗师、心理医师、运动专家和其他专门人才。我国现阶段开展肺康复治疗仍应以呼吸科医生或社区全科医生为主,护士或物理治疗师配合进行。

肺康复目的和对象

COPD患者的肺康复已经作为该疾病标准治疗方案的内容之一。肺康复的主要目的是最大限度地恢复患者的独立功能。肺康复可以帮助患者更积极地进行运动训练,更多地了解疾病、治疗选择和急性加重时的应对措施。鼓励患者积极参与社会,独立进行日常活动,减少对专业人员和昂贵医疗资源的依赖。肺康复不仅要稳定和逆转疾病的进程,更重要的是力图减轻症状和疾病致残的程度。针对COPD致残患者的完整康复方案包括患者评估、运动训练、宣传教育、营养干预和社会心理支持等。近年来的证据显示,肺康复还成功地应用于间质性肺疾病、囊性纤维化、支气管扩张症和胸廓异常等患者,以及肺移植和肺减容术等外科手术的术前评估和准备及术后康复。

我国目前肺康复适用于所有稳定期慢性呼吸系统疾病患者,如果病例选择恰当且康复治疗目标切合实际,则晚期患者也可获益。

运动训练是综合性肺康复方案的主体

运动训练作为肺康复方案中重要内容,是综合肺康复过程中的重要措施。

运动训练包括:全身大肌群的运动训练

(1)下肢运动训练:下肢运动训练是肺康复关键性核心内容。新指南将下肢运动训练作为“COPD患者肺康复的强制性内容,推荐级别为1A级”;

(2)上肢运动训练:上肢运动训练可增加前臂运动能力,减少通气需求,上肢无支撑耐力训练能显著改善上肢运动耐力,上下肢联合训练方案优予单纯下肢运动训练。新指南将上肢运动训练的推荐级别由B级改为lA级。

我国现阶段许多肺康复过程中对运动训练的重视程度仍然不够,甚至有很多误解,说明对肺康复的理解和实践意义还有偏差。而根据国外大量的研究结果证实:肺康复方案中最具有循证医学证据的就是运动疗法,其他方法均应建立在运动疗法的基础之上。

运动处方的要素

运动处方的要素主要包括运动强度、频率和持续时间。

(1)有氧运动训练强度:COPD患者可以进行下肢低强度和高强度训练,且低强度和高强度训练均产生临床获益。目前大多数运动训练强度是用极量或次极量心肺运动试验来确定患者的运动能力,达到最大耗氧量20%-40%的运动量为低强度,60%一80%的运动量为高强度。

(2)肌肉力量训练强度:力量训练属于无氧运动,能够增加中、重度COPD患者的肌肉力量和质量,可作为独立的干预措施改善患者的生存质量。力量训练也分为低强度和高强度的类型,低强度推荐20-25RM, 高强度推荐10-12RM。

运动周期和维持策略

系统的肺康复周期为12周的肺康复方案(12周),后进行门诊康复或者社区康复。国内肺康复的对象都是慢性呼吸系统疾病患者,所以康复周期应该越长越好,长期坚持门诊一社区-家庭的肺康复模式可使患者长期得益。

呼吸肌训练

大部分研究结果证明呼吸肌训练可以改善患者的呼吸肌功能,增强其运动能力,减轻呼吸困难的症状,但都是单中心、小样本研究,因此欧美专家组认为,这些科学证据不足以支持常规使用呼吸肌训练作为肺康复的基本内容,仅建议对进行药物治疗后仍有呼吸肌力量减弱或呼吸困难的患者选择性地进行呼吸肌训练。2007新指南提出,应进行大规模、多中心的随机对照研究,用足够的统计学数据证明呼吸肌训练在COPD治疗中的作用。呼吸肌训练研究的难度在于:

(1)研究训练效果的方法学不统一;

(2)界定适合各种训练形式的人群;

(3)适合进行呼吸肌训练的患者类型,包括COPD分期、呼吸肌无力的证据、充气过度程度、呼吸困难程度、运动受损水平和健康状况下降的程度。我国过去开展的肺康复研究中,多使用呼吸训练和呼吸肌训练,由护理人员进行,评价方法和试验设计欠科学和统一,不能提供更多有价值的研究结果。

健康相关生命质量

肺康复可以改善COPD患者健康相关生命质量。10年来的研究结果进一步证明,综合肺康复方案有利于改善COPD患者的健康相关生命质量,特别是美国2个大样本的观察性研究结果(分别纳入样本522例和1218例)均显示,患者在综合肺康复后的运动耐力、呼吸困难和健康相关生命质量均得到改善,观察2年后,虽然改善的幅度逐渐减小,但仍有改善。

教育及心理行为干预

COPD患者的肺康复方案中,对教育和心理行为干预:

(1)教育干预:由于在综合肺康复方案中均包含教育的内容,教育是患者积极参与肺康复和坚持健康行为的保证,也是完成肺康复的保证。

(2)心理行为干预: COPD患者容易合并抑郁和焦虑,特别是COPD急性加重和有机械通气经历的患者更容易产生抑郁和焦虑,希望我国的呼吸科医生关注COPD患者的精神和心理问题,并为他们提供帮助。

氧疗和无创通气

(1)氧疗:对于运动期间血氧饱和度低于90%的COPD患者,在运动中吸氧可以增加其运动耐力,但对训练后的运动能力、最大氧耗量和6 min步行距离、日常生活活动能力评分等与对照组无明显差别;对于运动期间血氧饱和度无明显下降的患者,在运动中吸氧可以使其接受更高强度的训练,但对训练后的6 min步行距离无明显提高。因此,新指南推荐:运动诱发严重低氧血症的患者,在康复运动训练期间应采用氧疗;运动未诱发低氧血症的患者,在高强度运动训练期间采用氧疗可进一步改善运动耐力(推荐级别2C级)。由此可见,运动中氧疗效果的科学依据仍显不足。

(2)无创通气:肺康复通常采用2种无创通气方式:①运动中进行无创正压通气,包括持续气道正压通气技术、压力支持和比例辅助通气;②运动期间使用夜间无创正压通气治疗。用无创正压通气作为辅助治疗,可以使患者的呼吸困难和运动耐力在短期内得到改善,但这种改善尚不能区分是否为重复使用无创正压通气的结果。新指南中将无创通气作为严重COPD患者运动训练的辅助治疗,推荐级别2B级。

10  营养治疗

营养治疗作为肺康复个体化治疗方案的一部分,特别是对于合并糖尿病、代谢综合征和营养不良的COPD患者,则更有其实际意义。

11  其他呼吸系统疾病的肺康复

对于支气管哮喘、支气管扩张症、囊性肺间质纤维化、限制性胸壁疾病、肺动脉高压、肥胖相关呼吸系统疾病、肺癌及神经肌肉疾病导致呼吸功能损害的患者,肺康复也可以改善其运动耐力、健康状况和生命质量。这些呼吸系统疾病的肺康复与COPD肺康复具有相同的理论基础,康复方案中运动训练的内容与COPD相一致,只是氧疗、无创通气、气管造口术后管理等技术的使用多于COPD。2007新指南指出:“肺康复对COPD以外的慢性呼吸系统疾病患者有益(推荐级别lB级)”,并提出非COPD患者的肺康复除了共同策略外,还应包括专门针对具体疾病和患者的特殊治疗策略。

12  社区肺康复中心的建立

在社区卫生服务中心推广肺康复疗法,能够最大限度地节约资源,使更多的肺康复患者获益。肺康复的发展更依赖于临床医生的信心和责任心,呼吸科和全科医生在对慢性呼吸系统疾病患者进行药物治疗的同时,应该积极推广和使用肺康复疗法,使更多的患者受益。


    2013/2/21 13:42:21     访问数:3145
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2014/10/24 9:23:39
张永华:很好,学习了。
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