生理性起搏进展

作者:李学文[1] 米小龙[1] 
单位:山西白求恩医院[1]
   人工心脏起搏器用于临床50多年来,经历了从非生理性到近似生理性的过程,然而实现真正的生理性起搏是心脏起搏治疗一直在努力的方向。所谓生理性起搏是指人工心脏起搏器在保证患者基本心率的同时,尽可能近似地模拟心脏窦房结和房室结、希氏束的传导功能,获得各心腔之间最好的同步性,使起搏节律及血流动力学效果最大程度地接近心脏的生理状态。

1 传统生理性起搏的概念
   80年代后人们认为起搏器已几乎达到完美无缺的生理程度,DDDR起搏模式既能保持房室顺序收缩的同步性,避免起搏器综合征的发生,又具有变时功能,更加符合正常生理情况,因此通常将AAIR、DDDR模式称为生理性起搏;而VVI模式(房室不同步不能变时)则称为非生理性起搏。近年来,随着多项大规模临床试验的揭晓,生理性起搏的概念也发生了较大变化。临床循证试验研究CTOPP、 Danish、UKPACE 、 DAVID 、 MADIT II 等比较了起搏模式之间疗效,汇总结果表明双腔起搏在降低死亡率、脑卒中和心衰发生率等方面并不优于单心室起搏;右室心尖部起搏比例增加,心衰、房颤发生率增加,也就是说右室心尖部起搏造成的危害抵消了房室同步所带来的益处。

2 生理性起搏的重要进展
   近年来生理性起搏概念得到了不断的更新,在保持原有房室同步、频率适应性起搏基础上,寻求起搏时保持正常心室激动顺序及心室电活动和机械收缩的同步性又成为研究的热点。目前总的原则是心房起搏比心室起搏好,应尽量减少心室起搏;心室起搏则靠近希氏束部位比其他部位好 ;双心室起搏有利于改善心室内的不同步,房室的不同步和左右心室的不同步,提高心脏泵血功能。

2.1 起搏部位的选择
   右室心尖部起搏的弊端 传统的右室心尖部起搏实际上是血流动力学表现最差的起搏部位,其带来的危害主要为起搏介导的心室不同步、隐匿性左房室不同步。右室心尖部起搏时激动沿右室心肌而非传导系统由右向左传导,相当于完全性束支传导阻滞,左室激动明显延迟(左室侧壁收缩达峰可晚于间隔部位100ms以上),引起左室内、左右心室间及左侧心房与心室不同步,从而成二尖瓣返流及室内分流,前向血流减少,导致房、室扩大及神经内分泌激活,心功能受损。
   右心室流出道间隔部起搏 右心室流出道的间隔部贴近正常的心室电激动传导通道希浦系统,此处起搏引起的心脏电活动的激动顺序与正常情况下相似,刺激引起心室除极与复极的同步性较强,与右室心尖部起搏相比使心室内和心室间的激动更加协调,有利于左右心室电机械活动的同步性,达到接近正常的生理性激动和时间模式,能获得较好的血流动力学效果。右室流出道位于右室前上方, 内壁光滑无肉柱,起搏位置位于右室间隔中部靠近间隔与隔缘肉柱嵌入部, 螺旋电极应固定在室上嵴部位。在X 线右斜位30°投照下, 将右室流出道分为游离壁和间隔, 按距肺动脉瓣的距离由近到远进一步分为上、中、下3部分。在LAO 45°投照下, 导线尖端指向右室流出道的后方(脊柱方向)为间隔部, 指向前方(远离脊柱)为游离壁。
   双心室起搏 经冠状窦增加左室起搏位点,通过减少心室间机械延迟使左、右室收缩协调优化,纠正心室间收缩不同步;通过优化房室延迟可减少或消除舒张晚期的二尖瓣返流,改善左室充盈时间,从而改善了房室机械活动的失同步,恢复心房辅助泵的作用;通过减少心室内传导时间改善心室内失同步收缩,减轻室间隔矛盾运动及二尖瓣返流,最终改善血流动力学。通过以上机制纠正心脏电机械失同步,改善了心室负荷,提高了心肌做功和左室收缩功能,但并不增加心肌氧耗量或区域氧化代谢的重分配,也不增加静息时心肌血流但使心肌静息血流分布更为均匀,明显增加心肌血流储备,从而改善了心脏泵功能,是顽固性充血性心力衰竭治疗最重大的进展,对降低心源性猝死也有积极作用。

2.2 起搏模式的优化
   所谓起搏模式的优化就是通过改变起搏模式以尽可能达到鼓励自身心律,减少心室起搏心律,至少尽可能降低右心室起搏比例,目前各品牌起搏器在这方面的策略和功能主要有:
   窦房结优先 双腔频率滞后伴搜索:主动搜索,每5分钟将基本频率间期降为滞后频率间期,鼓励自身窦律出现,有自身窦律,起搏器自动增加下一次起搏的周长,以滞后间期工作,留出更多机会让自身节律控制心脏,减少心房起搏的比例;如果没有自身窦律,恢复基础频率。该功能可促进正常的自身心房传导,患者感觉更好,减少潜在的心房重构,也可增加电池使用寿命
   房室结优先 这些措施将使患者自身房室下传的时间相对较短,使更多的室上性激动沿自身房室传导系统下传。常用的功能如下:
   AV search 和AV search + 将起搏的AV延迟程控至大于自主PR间期或开启房室自动搜索(AV search)功能,使得心房激动尽量经房室结下传至心室,减少不必要的右室起搏百分比。应用特殊算法(AV search +),可自动将AV间期从250ms延迟至350ms,使心室起搏比例进一步降低。
   VIP功能(心室自身优先) VIP功能是在搜索间期内感知到一个自身R波或在搜索间期之外感续出现的AV/PV次数等于程控的VIP周期数时,延长的AV/PV间期即缩短至原程知到3个连续的R波时出现AV/PV间期延长;当以延长的AV/PV间期工作时,连控值。其床益处在于提高更加强大的自体传导搜索和工作方式,最大限度在安全的基础上延长AV间期,减少不必要的右室起搏。
   MVP功能(起搏模式自动转换) MVP是一项降低心室起搏比例的新技术,它使得起搏模式能在AAIR和DDDR之间发生自动转换,即起搏器以AAIR方式工作,但心室感知器始终对心室电活动呈监视状态,一旦心室自主活动消失,起搏器在预先设定的时间内迅速转换成DDD模式,保证了患者的安全。临床研究显示,AAIsafeR能极大限度降低病态窦房结综合征和间歇性房室传导阻滞患者心室起搏比例,同时在发生房室传导阻滞时能提供安全有效的心室起搏。
   随着人们对心脏功能的研究更加深入以及起搏器制造工艺的快速发展,起搏功能必定越来越生理化。进一步减少不必要的心室起搏,在保持房室激动同步的基础上,维持和促进心室激动同步化,仍是今后生理性起搏的发展趋势。
    2013/2/21 13:33:37     访问数:1309
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2013/3/6 18:13:05
张永华:很好,学习了。
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