长程Holter在房颤射频消融术后的应用

作者:叶岚[1] 
单位:天津医科大学第二医院[1]
  房颤是最常见的心律失常,占全世界人口比例的1-2%,在未来的50年间,房颤的发病率和死亡率还将继续增加。[1]房颤的发病率随年龄的增加而增长,在40-50岁之前发病率<0.5%,而在80岁以后的人群中达到了5-15%。房颤增加死亡、卒中、其他部位的血栓栓塞事件的发生、增加心力衰竭发生风险、增加住院率、降低生活质量、减少运动耐量以及心功能水平。近年来,针对房颤的导管消融技术在世界范围内广泛开展,但消融手术后房颤有一定的复发率,而依赖患者的自我症状发现发颤有32.6%的漏诊或误诊。[2, 3]能否在随访期间发现房颤的再发具有重要的临床意义,因为这涉及到我们是否还继续使用抗心律失常药物以及是否继续给予抗凝治疗。
  2007年美国心脏协会专家共识指出房颤消融失败定义是记录到持续时间大于30秒的房颤、房扑和房速。[4]并建议在术后1-2年时间内每3-6个月进行一次24小时Holter检查。增加常规12导联心电图的检查或有症状时增加检查可以提高检出房颤的机率,但对于无症状房颤仍有可能漏诊。本文将对术后房颤的发作特点及目前有效的监测手段作一综述。
1 消融术后房颤复发的特点
   在一项前瞻性研究中,[5]114例阵发房颤患者接受了射频消融术,术式为环肺静脉线性消融、左房顶部线消融及左房峡部线消融。患者分别在术前、术后即刻、随访3,6,12个月时行7天Holter检查,并详细记录每一次不适症状的性质和持续时间。结果显示,在消融后6个月,无症状房颤的发生率增加了37%。作者认为这种改变的机制是患者多使用了β受体阻滞剂等抗心律失常药物;采用的术式改变了房颤触发及维持的机制;手术改变了自主神经功能。
2 评价房颤复发的指标
   目前评价房颤复发的指标主要是“房颤负荷(AF burden)”,其定义为发作房颤时间占总监测时间的比例,通常被用来评估患者发生血栓事件的风险。[6]房颤负荷越高,发生血栓事件的危险越大,但这种方法忽略了房颤在时间上的集中和离散的趋势。Charitos等人将其命名为“房颤密度(AF density)。[7]如图1所示,

   图1患者A及患者B具有相似的房颤负荷(患者A为0.22,患者B为0.21)。而二者发作房颤的密度却不同,患者A房颤发作特点为发作时间集中(图中为蓝色,发作密度高)。患者B房颤发作特点为发作时间分散(图中为红色,发作密度低)。 
   患者A和B有同样的房颤负荷,即房颤发作的总时间占监测时间的比例相同,但二者房颤发作密度不同。患者B房颤发作时间上分布平均,采用长程Holter监护(30天)检出房颤的机率与短程Holter(24小时)相同,两种方法的敏感性都是100%,长程Holter并未显示出优越性。在病人A则不同,因为房颤发作时间集中, 随机30天Holter发现房颤再发的可能性比随机24小时Holter大。可见房颤密度是决定24小时Holter能否检出房颤最主要的指标。在高密度房颤发作的患者中,短程Holter检出房颤再发的机率和敏感性明显劣于相同房颤负荷而房颤密度低的患者,要想检出这种房颤,就要延长监护时间。
3 检测房颤复发的手段
  在观察心律失常事件方面,皮下埋藏式记录仪明显优于24小时Holter,被认为是发现房颤的金标准,其诊断房颤的准确率是98.5%。[8]尤其是对于房颤术后无症状的房颤复发最有用。[2, 9] 其缺点是价格昂贵并且有创,限制了其在临床上的应用。[8, 10]对于CHADS2分数较高且需要抗凝的患者植入式Holter利大于弊,但对于CHADS2评分低只需要使用阿司匹林的患者来说,这项有创检查却具有很低的费用效益比。医生们不断开发新的无创检查手段来降低漏诊率,提高依从性。7天Holter是植入式Holter有效的替代设备,7天连续记录Holter可以把监测时间延长到168小时,比短程Holter在发现心律失常方面更具有优越性。有研究者希望进一步采用7天间断性记录式Holter来发现心律失常,[11]其只在系统自动识别心律失常时记录一段心电图,研究者希望这种方法既能发现心律失常又具有分析时间短等优点,但结果表明其识别短程(小于30秒)及偶发心律失常方面不及7天连续记录Holter,敏感性为88%。故目前推荐采用7天连续监测的方法来发现房颤。
4 长程Holter的监护时间
   与房颤消融术前相比,术后复发的房颤发作特点往往是散发的、无法预测的、无症状的,人们往往凭直觉认为佩带Holter的时间越长,房颤的检出率就会越高。在房颤的筛查中,监测时间是影响敏感性最重要的指标。最新的研究表明,[13]在房颤术后12个月的随访中,在所有因房颤复发的患者中,24小时Holter检出房颤的敏感性是53%,4天Holter是88%,7天Holter检出房颤的敏感性可达100%。见图2。

          图2.与7天Holter相比,不同监护时间发现房颤复发的百分比。
5 结论
   射频消融术后房颤的发作特点变得更散发、无症状,而依据症状判断手术是否成功会高估了手术疗效。因房颤发作有较高的卒中危险,故应采用更严密的手段来及时发现房颤。对房颤的复发不但要考虑房颤的发作总时间,也要考虑房颤的发作密度。7天Holter能够做到连续监测及时发现早期无症状房颤的发生,较目前常用的24小时短程Holter更具有优势。

参考文献
   
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    2013/2/19 19:21:57     访问数:1454
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