稳定型心绞痛的血运重建

作者:吕吉元[1] 
单位:山西医科大学第一医院[1]
   稳定型心绞痛是指数周内劳力性心绞痛发作的发作诱因、疼痛性质、发作频率、发作强度、持续时间及缓解因素无明显变化。其病理基础为动脉粥样硬化斑块所致的冠状动脉狭窄,在体力活动或精神应激时,冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要,导致心肌急剧而短暂的缺血缺氧,而引起心绞痛发作。
   部分稳定型心绞痛患者可能进展为急性冠脉事件,Framingham心脏研究数据表明,稳定型心绞痛患者2年非致死性心肌梗死与冠心病死亡率在男性分别为14.3%与5.5%,女性分别为6.2%与3.8%。
   治疗目标包括减轻心绞痛症状发作、延缓动脉粥样硬化进程以及防止急性冠脉事件发生并降低总死亡率。充分的药物治疗联合血管重建成为临床医生的通常选择。
但是,对于稳定型心绞痛患者是否应进行积极的血管重建治疗,哪些稳定型心绞痛患者需要给予血管重建治疗,以及针对此类患者如何选择最佳治疗方案,成为临床医生共同面对的问题。
   COURAGE研究旨在评价与理想药物治疗相比,稳定型冠心病患者行经皮冠脉介入治疗(PCI)的效果。入选美国和加拿大50家医院2287例稳定型心绞痛患者,随机分为优化药物治疗联合PCI及单纯药物治疗两组,随访2.5~7.0年,结果显示两组主要心血管不良事件(MACE)累计发生率及生存率均无统计学差异。
   BARI-2D研究入选2368例2型糖尿病合并稳定型心绞痛患者,随机分为优化药物治疗基础上的血管重建(PCI及CABG)及单纯药物治疗两组。随访5年后,两组的生存率无统计学差异。亚组分析表明,与药物治疗组相比,接受CABG患者MACE发生率有所降低,而PCI未显示此优势。
   Schömig等的荟萃分析纳入17项前瞻性随机临床研究(包括COURAGE研究),对稳定型冠心病以PCI为基础的侵入性治疗方案及优化药物治疗进行了比较,但获得了与COURAGE研究截然不同的结论,这可能与不同研究人群入选差异有关。此外,包括COURAGE研究在内的多项证据显示,即使血管重建较单纯药物治疗并未显著降低患者死亡率,其生活质量依然得到显著提高。
   目前建议:所有稳定型心绞痛患者均应接受规范药物治疗,并进行风险评估,高死亡风险者需早期进行侵入性检查、必要时血运重建。
   稳定型心绞痛的危险评估,主要是评估死亡风险以及识别血运重建获益患者。包括临床评估、负荷试验、心室功能和冠脉病变严重程度的评估四个方面的内容。临床评估主要依据加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级进行评判。运动试验和心脏影像学可用于协助确诊冠心病、评估缺血情况、进行危险分层、帮助选择治疗策略及评价治疗效果。冠脉造影是评估冠脉病变的金标准,而通过心脏超声或左室造影可以评估心脏功能情况。
   中国PCI指南2012 指出,具有下列特征的患者进行血运重建可以改善预后:左主干病变直径狭窄>50% (I A);前降支近段狭窄≥70% (IA);伴左心室功能减低的2支或3支病变 (IB);大面积心肌缺血(心肌核素等检测方法证实缺血面积大于左心室面积的10%,IB)。非前降支近段的单支病变,且缺血面积小于左心室面积10 %者,则对预后改善无助(ⅢA)。
具有下列特征的患者进行血运重建可以改善症状:任何血管狭窄≥70%伴心绞痛,且优化药物治疗无效者(IA);有呼吸困难或慢性心力衰竭,且缺血面积大于左心室的10%,或存活心肌的供血由狭窄≥70%的罪犯血管提供者(Ⅱa B)。优化药物治疗下无明显限制性缺血症状者则对改善症状无助(ⅢC)。
   指南强调了心肌缺血证据以及FFR等功能学检查的指导意义。多项研究表明,心肌缺血证据的有无与患者预后受益显著相关。FFR指导下的PCI治疗已被证实具有巨大的临床意义,FFR用于评价血管狭窄对心脏的生理影响,特别是狭窄引起的缺血效应,与提供了形态学评估的冠脉造影和血管内超声相结合可以更好地指导PCI治疗,减少不必要的支架植入。
   指南显著提高了PCI在复杂病变(左主干病变以及多支血管病变)中的地位。在复杂左主干和/或三支血管病变的病人中:PCI的优点是中风发生率更低、住院时间更短,在单纯左主干或左主干合并单支血管病变的病人中PCI更有优势;而CABG的优点是较少需要再次干预、较完全的血运重建,在左主干合并2-3支血管病变的病人里CABG有优势。SYNTAX研究提供了一种根据冠脉病变复杂程度和特点进行分层的工具,即SYNTAX评分,给临床提供了一种精确量化的客观评价指标。基本共识是,中低积分患者两种方法均适用,但高积分患者倾向使用CABG术。SYNTAX研究颠覆了传统观念,具有里程碑式的指导意义。对于病变既适于PCI又适于CABG而预期外科手术死亡率低的患者,可以采取SYNTAX积分帮助制定治疗决策。
   概述稳定型心绞痛血运重建的要点如下:
   1 稳定型心绞痛在长的生存期中可以增加急性冠脉事件及死亡率,采取合理治疗策略具有重要意义。
   2 对所有稳定型心绞痛患者应用无创检查评价疾病严重程度并行危险分层,必要时进一步接受冠状动脉造影检查,但新发的严重症状患者可直接行有创检查。
   3 寻找心肌缺血证据对决定治疗方案具有指导意义。中高危患者予早期血管重建,低危患者先优化药物治疗,若无效可行血管重建。 
   4 对于PCI及CABG等血管重建策略的选择上,在复杂左主干和/或三支血管病变的病人中, 可以采取SYNTAX积分帮助制定治疗决策。随着PCI器械的发展以及CABG微创技术的应用,有待更新的临床研究结果指导治疗。

    2013/2/13 21:24:31     访问数:773
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2013/2/16 18:26:00
张永华:很好,学习了。
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