经桡动脉冠状动脉介入治疗EBU指引导管操作技巧

   经桡动脉冠状动脉介入治疗(TRI)和经股动脉冠状动脉介入治疗(TFI)相比,由于可明显减少患者穿刺部位并发症、患者术后舒适度增加等优势,而在临床中应用越来越广泛。但由于其特殊的解剖路径决定其相同指引导管(GC)支持力较股动脉路径低,对术者的要求更高。指引导管是冠状动脉介入治疗(PCI)中系统支持力提供的最基础也是最重要一部分。长头指引导管(EBU、BL、XB等)由于其较好的同轴性和被动支持力在TRI 中应用十分广泛,尤其EBU导管因为较大的内径(6F导管内径0.071英寸)、适中的导管柔韧度已成为TRI中处理LCA病变的首选导管之一。本文将简单介绍EBU在TRI中的应用技巧。

1  EBU导管尺寸选择
   EBU导管的尺寸是否合适直接影响导管的到位率、操作难易程度。目前GC尺径的选择常基于两个原则——术前心脏超声和冠状动脉造影结果。据我们中心经验:术前心脏超声提示主动脉根部内径<3.0cm提示选用EBU3.0导管;主动脉根部内径在3.0-3.5cm提示选用EBU3.5导管;主动脉根部内径>3.5cm提示选用EBU3.75导管。术前冠状动脉造影提供的信息对EBU导管选择更有参考价值。以常用的共用导管为例,若共用导管选择LCA合适,提示选用EBU3.5导管即可;若导管偏大或偏小则选用EBU3.0或EBU3.75。此外冠状动脉造影过程中所展现的冠状动脉开口位置、走向也影响导管的选择。例如,左冠状动脉开口较高情况适宜选择小一号GC即EBU3.0;冠状动脉开口较低可选择大一号导管即EBU3.75;冠状动脉起始上走行可考虑小号导管;上述导管尺寸选择属经验之谈,具体应用还要根据实际情况和个人的操作经验。在我们实践中,EBU3.5是最为常用的型号。

2  EBU导管前送窦底成型
   EBU导管选择LCA的第一步操作就是要使的GC在主动脉窦内成型。将EBU导管的远端比成鱼钩,体外的EBU头端呈回弯没有打开状态,这种形状的EBU导管无论如何也很难选入LCA开口。只有将导管头端变成打开状态才能有进入LCA可能,这也是就是EBU导管操作的第一步——EBU导管主动脉窦内成型。常规操作外周260厘米超滑导丝入窦底反转指向左侧。导丝反转长度要适宜,过多则导丝最低点不在窦底,过少则随后导管打开的力度不够。沿导丝前送EBU导管至窦底(一般为后窦内)成型。多数情况下,EBU导管简单前送可以在窦底成型,但据实际操作经验,当EBU导管送至主动脉弓水平,前送同时配合以顺时针旋转动作,EBU导管窦内成型更为顺利,而且不受导丝指向限制,GC在左窦内成型的几率更高。

3  EBU导管选择LCA常用操作方法
   EBU导管成型后有三种方法可以选择LCA,我们自己总结为:旋转提拉法、前送成U爬升法、前送打开法。提拉法是最为常用和基本的操作。
   旋转提拉法:①回撤导丝至导管第二弯曲;②轻柔提拉GC配合轻柔的顺时针旋转,可以观察到导管有一个跳跃动作,可能会有两种结果:理想下导管直接进入左冠状动脉,此种可能性较小。发生率较高情况为导管跳入左窦;③继续提拉EBU 导管至LCA开口水平,然后辅以顺时针或逆时针动作入左冠状动脉开口。
   前送成U爬升法:①回撤导丝至导管第二弯曲;②轻柔提拉GC,导管跳跃进入左窦;③借窦壁力量,前送导管至左冠状动脉开口水平;④导管至LCA开口水平后,通过顺时针或逆时针动作将导管靠至LCA开口;⑤导管靠至LCA开口后,导管里造影导丝不要撤出。有少数情况因为导丝撤出后,导管打开的张力变小,从而导致导丝撤出后,导管头端回弯脱离冠状动脉开口。故需要在冠状动脉导丝进入LCA前,不要撤出外周造影导丝,冠脉导丝进入冠状动脉后再撤出(轮换导丝技术);⑥EBU导管与左主干不同轴,但是不需要刻意调整,待冠状动脉导丝或球囊导管等器械进入后EBU到导管会在随后的操作中自动同轴。
   前送打开法:①顺时针旋转前送GC,头端过左窦沿LCA开口下;②导管左窦沿下后,回撤造影导丝,GC头端会弹至LCA开口或附近;③若导管未能弹入LCA内,可以辅以旋转和提拉动作将导管入LCA开口内。前送打开法不是常规的方法,其适用以下情况:EBU型号偏小;LCA开口较高;LCA开口异常。
   总之,提拉法为常规操作方法,绝大数正常径路、正常冠状动脉开口均适合,建议初学者首先熟悉并掌握;前送成U爬升法适合于EBU导管尺径选小,高位冠状动脉开口,左主干病变情况;前送打开法适合于高位冠状动脉开口、指引导管选择偏小等情况。

4  EBU导管操作中常用技巧
   TRI中EBU导管操作常用到一些小技巧,如呼吸动作配合、导丝轮岗技术、软硬导丝互用、冠状动脉内额外导丝技术等,灵活掌握这些小技术可以更有效地发挥EBU导管的功效。

4.1 呼吸动作配合:若存在头臂干、升主动脉迂曲情况下,操作EBU导管会出现体外导管旋转和导管尖端扭矩无法1比1对应状况,即导管“转不动”现象。如果此时一味旋转导管就会出现导管打折、打结甚至折断问题。所以血管迂曲情况下操作GC,首先要做的是减少血管迂曲程度,把它对操作的影响减轻到最低。常规处理策略:①GC内保留外周导丝,以增加GC的扭控力,减少导管打折几率。必要时可以将超滑导丝更换为支持力更强的硬导丝;② 导丝保留至GC第二弯曲后,嘱患者呼气后深吸气屏气,以减少血管迂曲程度。屏气动作下进行EBU导管操作,若一次不能到位,平静呼吸后重复上述动作。血管迂曲情况下操作EBU导管动作切忌过度用力旋转。

4.2 导丝轮岗技术:通常EBU导管窦内塑形后外周导丝保留在GC内,当EBU导管进入LCA后将外周导丝撤出导管,然后行后续操作。但在一些个别情况,例如血管迂曲、EBU过度顶起或导管入LCA开口后张力较大,在冠状动脉导丝未入LCA前撤出外周导丝会出现EBU导管回弯脱离LCA开口现象。所以如果存在上述情况,不建议提前撤出外周导丝,而是采用导丝轮岗技术,即保留外周导丝以维持EBU导管形态,然后送入冠状动脉导丝入LCA分支内,再成功后撤出外周导丝。

4.3 外周软硬导丝互用技术:TRI操作中常用外周导丝有两种——亲水超滑导丝和普通J型钢丝。前者通过性和过迂曲病变能力较强,但导丝偏软、支持力相对较弱,一般情况下可以满足应用。但如果EBU导管选择偏小时,软导丝支持力通常不够,导致EBU导管在操作过程中易回弯丧失塑形或导管打开幅度不够致选择LCA开口困难,此时换用加硬导丝就可以解决上述问题。当冠状动脉高位开口采用前送打开法,若软导丝打开幅度不够,不能将导管尖端打开至LCA开口附近时,可以考虑加硬导丝。当主动脉根部较宽、LCA开口较低时,常规软导丝支持下EBU导管很难“探”到LCA开口附近,此时可考虑换用加硬导丝,EBU第二弯曲打开更充分,弥补导管不够长缺憾。头臂干过度迂曲时,EBU入升主动脉后,换用加硬导丝操作可以有更好的操作效果。

4.4 冠状动脉内额外导丝技术:由于长头导管的性质,有时候EBU导管进入左主干并没有指向预干预的分支,或者超选入无关分支。对于前者可以采用额外导丝技术,以EBU导管左主干内指向LCX,靶病变在LAD为例。可以送入第一根冠状动脉钢丝入LCX内,然后以此导丝为轨道前送导管,理想情况下EBU导管头端翘起指向LAD,随后送入第二根导丝入LAD内。第一根额外导丝不仅起到杠杆作用,还有增加导管支持力,防止EBU导管深插作用。应该避免无导丝轨道情况下简单前送EBU导管,否则有损伤左主干风险。
   当EBU导管超选LCA分支时,单纯回撤EBU导管很难控制回撤的幅度。EBU导管超选后如果没有压力嵌顿或影响分支血流,快速送入第一根导丝入远端,以此导丝为轨道,缓慢回撤导管入左主干指向预干预分支,然后送入第二根导丝。
   总之,通过上述方法,在TRI中,通过EBU能够很好的完成介入操作,但在操作中要特别注意造影导丝操作需全程监视、密切监视心电和压力情况、如何LM不同轴时避免强力注射对比剂,从而降低各种操作风险。
    2013/2/13 19:46:49     访问数:5364
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

2013/2/21 16:31:31
穆晓光:很好,受益匪浅!
客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏