动脉粥样硬化防治进展

作者:吴印生[1] 
单位:南昌大学第一附属医院[1]
  1904年,德国莱比锡病理学家Marechand首次提出动脉粥样硬化(Atherosclerosis, AS) 一词,为广大医学工作者沿用至今。AS发病率与致死率甚高,发病历程缓慢,治疗甚难。因此,一直受到世界医学工作者关注和重视。

动脉粥样硬化发生机制:由于其病因复杂,动脉粥样硬化病变发展缓慢,过去多是对其危险因素(高血脂,高血压,高血糖等进行研究) ,后来才逐步转向对动脉壁的有关细胞成分(内皮、平滑肌及单核/巨噬细胞) 、 细胞因子、生长因子和分子生物学方面的研究,近年来這方面歾的研究发展迅速。从上世纪70年代起一些流行病学研究就己肯定胆固醇,尤其是LDL胆固醇为冠心病独立危险因子。80年代末,LDL引发动脉粥样硬化的机制取得重大突破,LDL的氧化焂饰假说及炎症假说已被公认。从80年代后期,尤其是90年代,进行的众多大规模临床试验结果认为,降低血LDL胆固醇水平可显著降低冠心病及急性冠脉事件的发生率以及冠心病的死亡率。这不仅在人群水平验证了胆固醇与冠心病发病的关系,而且为冠心病的防治提供了行之有效的对策。
  AS慢性炎症学说,认为炎症反应贯穿AS病变全程,是对AS病变的新认识,使人们由重视斑块大小衍为重视斑块性质。1976年, Rusell提出损伤——反应学说,他认为各种危险因子(血压变化、血糖波动、过度紧张、抑郁、高血脂等)造成动脉内膜损伤,为AS始动阶段,渐渐斑块形成致血管狭窄而致供血之远端缺血。该理论强调冠心病发病与斑块大小有关,因此临床上按斑块大小来确定病变严重性。 1989年,Muller研究证明斑块稳定性是急性冠状动脉病变主因。提出“斑块稳定”一词,并提出AS斑块由寂静向不稳定、易破原因为:(1)危险因子在破裂部位致炎症反应。(2)1995年,shah 证明巨噬细胞释放基质金属蛋白酶MMPS,溶解细胞外基质,致斑块破裂。因此,对AS发病由重视斑块大小到注重“斑块稳定性”是近年来的重大进展。
  动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)的分型,1979年WHO根据临床表现分为五型: 1.无症状性心肌缺血。2.心绞痛。3.心肌梗。4.缺血性心肌病。。5.猝死(原发性心脏骤停) 。
  近年临床医学家趋于将本病分为: 急性冠脉综合征(不穏定型心绞痛,非ST段坮高性心肌梗死和ST段坮高性心肌梗死)和慢性冠脉病(穏定型心绞痛,冠脉正常的心绞痛如X综合征,无症状性心肌缺血,缺血性心肌病) 两大类。

发病率:

  根据朝鲜战争阵亡美国士兵的300例尸检报告(平均年龄22.1岁),77.3%有冠状动脉粥样硬化,39%狭窄性斑块, 表明动脉粥样硬化已经普遍存在。
  根据卫生部心血管病防治研究中心编著《中囯心血管病报告2007》我国心血管病死亡率及死因构成比居高不下占居首位.(2006年占城市死因39.1%,占农村死因32.9%)成为我国重要公共卫生问题. 我国心血管病(心.脑血管动昹粥样硬化)占死因首位, ,且不断攀升,严重影响国済民生,政府十分重视! 于2007年8月27-29日,在北京召开“卫生部心血管病防治研究中心专家委员会”会议,为制订:“我国心血管病防治的中.长期规划” 出谋献策,并写出会议纪要:“….要站在国家的高度全面规划,心血管病防治主要是实现防治策略的前移和防治战线的下移,开展社区人群防治非常重要,是防治工作的基础”。近几年,政府采取了很多措施,进行防治。
COURAGE研究 ( 大型、多中心、国际研究) 结果的提示,
本研究把2287名稳定性冠心病患者,随机分为两组; 最佳药物+介入治疗PCI group (N=1149); 最佳药物治疗Medical group (N=1138)对照组。 隨访观察2.5-7yr(4.6yr)。COURAGE研究结论 1稳定性冠心病患者的介入治疗不能降低心血管事件的发生率。(P>0.05) 。2介入治疗不能改善稳定性冠心病患者的预后(P>0.05)。3介入治疗不宜作为稳定性冠心病患者的初始治疗。新英格兰医学杂志为此发表社评:1健康生活方式,阿司匹林,调脂,阻滞剂和ACEI是二级预防的有效方式。2对病情不稳定、左主干病变、或者药物治疗控制不佳的患者,仍然应该考虑再血管化治疗。3在二级预防中,PCI不占主导地位。
  
冠心病的现代治疗
药物;改善心肌缺血,减少心肌耗氧,扩张冠脉,。抗血小板聚集
纠治高危因素:防治高血压、血脂异常、糖尿病或糖代谢异常等。
介入治疗:冠脉搭桥术,干细胞、基因治疗,改善生活方式,戒烟、减肥、运动、饮食、劳逸结合等。
  
现代治疗冠心病的药物分类

改善予后: 阿司匹林/氯吡格雷,β受体阻滞剂,调脂治疗,血管紧张素转换酶抑制剂。
改善症状: β受体阻滞剂,硝酸酯类药物,钙拮抗剂。
  
冠心病二级预防的两个ABCDE
A
-血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与阿司匹林(Aspirin)。
B -β阻滞剂( β -blocker)与控制血压(Blood-pressure)。
C -戒烟(Cigarette-quitting)与降胆固醇(Cholesterol-lowering)。
D -合理饮食(Diet)与控制糖尿病(Diabetes-control)。
E -运动(Exercise)与教育(Education。
  
冠心病二级预防的第三个ABCDE
A
(ARBS)用ARB:对ACEI治疗有禁忌或不能耐受者。
B(BMI control)减轻体重,在18.5~24.9之间。
C(Chinese medicine)活血化瘀类中药具有降脂、降血黏度、改善微循环、抗氧化。
D(Drink and food)饮食主要包括饮水,B类维生素,抗氧化剂,预防动脉粥样硬化、预防冠心病。
E(Emotion)情绪:抑郁、易怒、紧张等是冠心病发作的重要因素。现代医学研究发现,情绪变化在高血压、冠心病发病中具有非常重要的作用!
  
冠心病一级预防
  1992年国际心脏会议, 在“维多利亚宣言”中,指出健康生活方式对防治心血管疾病的重要性,并提出“健康四大基石” (健康生活方式):
         合理膳食
        适量运动
        戒烟限酒
        心理平衡

  还是我们的老祖宗聪明,早在2000多年前,春秋战国时代的医学巨著《黄帝内经》中,就提到“上医治未病“,给防治动脉粥样硬化指明最有效的策略。






















   
   
              


    2013/2/4 16:20:05     访问数:1913
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大家都在说       发表留言

2013/2/17 16:06:43
袁丕业:老生长谈,读易做难。
2013/2/16 18:16:39
张永华:很好,学习了。
2013/2/5 9:02:10
李汉东:“三高一聚”是主要病因,防治动脉硬化才是是根本!
2013/2/5 7:27:17
王作豪:精干,实用。谢谢。
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