非ST段抬高急性冠脉综合征的综合管理现状——从医院到家庭

作者:范利[1] 周珊珊[2] 
单位:中国人民解放军总医院(301医院)[1]
中国人民解放军第301医院[2]
   非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛(UA)同属于非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)。与ST段抬高型心肌梗死(STEMI)相区别的是NSTEMI的心电图相关导联的ST段并不抬高,正是由于NSTEMI的这一特性,在临床上容易误诊、漏诊,延误宝贵的治疗时机。在美国急性冠脉综合征(ACS)住院患者中,NSTE-ACS约占2/3,在我国ACS患者中,NSTE-ACS也占较大的比例。台湾一项ACS患者的注册研究显示,在2007例ACS患者中,45%为NSTE-ACS,其中NSTEMI患者占33%。与STEMI患者相比,NSTEMI患者的平均年龄较大,尤其在糖尿病患者中发生比例更高。在NSTEMI患者中约有38.4%的患者进行过冠脉造影检测,约1/的患者接受过再血管化治疗[经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或搭桥术],住院期间死亡率(5.1%)与STEMI患者(5.3%)相似,但随访12个月后我们发现,NSTEMI患者死亡率显著高于STEMI,分别为25%和14.1%[1]。UA/NSTEMI治疗的关键是早期诊断、明确危险分层,早期识别高危患者,根据不同危险分层给予不同的治疗方案。近年来,就医条件和医疗质量的不断改善与提高已经从某种程度上改变了NSTEMI患者与STEMI患者之间的诊断差距,但NSTEMI患者的救治还任重而道远。传统的心脏病患者的救治模式将救治的重点放在了医院,因而许多患者因为错过了最佳的救治时间而失去了生命,其中主要的原因是院前的发现、首期处理缺乏针对性,纠其关键仍然是对该病的认识不足,针对不同急症缺乏针对性的救治模式。因而,建立从医院到家庭(Hospital toHome,H to H)的全程救护模式,并对全程救治模中的每一个环节进行提高和改善显得尤为重要。
   首先,我们应当加强患者的院前管理。
   根据2011年美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)发布的美国不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死治疗指南[2]中所强调的:在ACS危险人群的早期筛查和预防中,成年人应每3~5年评估冠心病主要风险因素患病及控制情况(证据级别:C);具有2个或以上危险因素的患者应该评估其10年冠心病发病风险,并进一步评价其是否需要进行一级预防(证据级别:B);已有明确冠心病或有冠心病等危症(如外周动脉疾病、糖尿病、慢性肾病或10年冠心病发病风险大于20%)的患者应严格进行二级预防(证据级别:A)。
   院前教育, 向民众普及心血管病知识对NSTEMI的诊断和治疗也有着重要的意义和作用。比如,美国的全民胸痛知识教育项目(early heartattack care program,EHAC awareness program)通过对社区居民进行心肌梗死症状及相关知识的普及和心肺复苏培训,教授社区居民意识到在胸痛症状刚出现的时候应当得到及时处理,使其早就诊,因而大大减少了心肌梗死的致死率。
   在我国也有相关的例子,比如2010年在北京成立的患者关爱中心,可通过观摩3D心脏模型更直观地认识心脏构造和治疗方案原理,这就在一定程度上提高了患者对疾病的认识。但是,目前国内在对民众进行院前教育及早期预防这一类工作上还有很大的提升空间。其次,建立新型救治模式,有助于缩短诊断、救治时间,可以从以下几个方面入手:
   (1)建立“胸痛中心”(chest pain center,CPC):以优化院内流程,对胸痛患者进行早期识别和早期治疗。“胸痛中心”是针对降低急性心肌梗死的发病率和死亡率而提出的新概念,其主要作用是评估、分类患者,进而提供早期快速治疗,合理优化和利用资源。关键是以及时、正确的治疗降低病死率和改善预后,最大限度地减少或完全避免后期发生严重的心血管病理事件。2010年,由胡大一教授牵头起草并经多次修改和完善后发布了《胸痛中心建设中国专家共识》,引起了国内学术界的关注。胸痛中心的建立,可以使心脏科医生和急诊医生一起为实现心肌梗死的早期干预而努力,因为对于UA和NSTEMI患者,早期积极的抗血栓治疗或介入治疗可以避免大面积的心肌坏死,所以患者在UA的前驱期就得到治疗,死亡率可以下降50%。但是,由于目前国内胸痛中心的建立才刚刚起步,从流程管理到绩效评估等均处于摸索阶段,所以我国目前胸痛诊断情况还有很大的欠缺。急性冠脉综合征临床路径研究(CPACS)[3]结果显示,ACS的诊断和治疗存在严重不足:患者从发病到接受救治延迟明显,错过了最佳救治时间;诊断流程不规范,20%的患者出院诊断可能存在错误;治疗欠规范,接近60%的低危患者接受了介入相关检查和治疗,而2/3的高危患者未接受介入检查;临床预后差,ACS患者院内事件,尤其是心力衰竭发生率高于国际发表的注册研究数据,二级医院尤为明显。2009年在北京进行的一项急诊胸痛注册研究,连续入选北京市17所二三级医院急诊患者5666例,结果显示,胸痛患者占急诊就诊患者的4%,所有胸痛患者中,ACS患者占27.4%,未收住院的胸痛患者在本次就诊的30天后随访的无事件率为75%,其余25%包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情况。提高患者的快速、准确鉴别诊断是NSTEMI急诊处理亟待解决的重要问题。目前,国内有很多家医院有胸痛中心,但胸痛中心的运行模式却仅仅是在改善院内流程,为急性心肌梗死患者建立绿色通道,对院前部分的重视还远远不够。
   (2)建立“院前急救→院内抢救的一体化无缝衔接”模式:过去20年中,我国胸痛院前急 救情况一直没有太大改观,院前急救和院后救治并未有效衔接,即使北京、上海、广州等国内经济发达地区与发达国家相比仍有很大差距。2010年10月欧洲心血管病学会和心胸外科学会将FMCto-B(first medical contact to balloon opening time)即患者打电话请求就医到球囊扩张时间的标准设定为120分钟,而我国这一时间大概为5小时,甚至长达8小时!与国际仍相差甚远!因此,将120急救中心与“胸痛中心”相结合,建立“院前急救→院内抢救的一体化无缝衔接”是NSTEMI救治发展的必要模式。
   (3)“远程急救系统”的应用:使远程重症监护病房(ICU)和移动ICU成为可能,患者的生命体征和图像信息可以实时传输回监控中心,通过中心系统可以在指挥中心、监护中心、心内科冠心病监护病房(CCU)、其他有3G网络的地方都可以多界面多用户的实时看到患者的生命体征,从而大大提高院前急救与院内专家的协同救治,院前急救医生准备可以一键启动导管室,从而大大提高了急性心肌梗死患者的救治率。多种急救手段的应用和新的治疗模式的改变将大大提高心肌梗死患者的救治成功率,改善预后。
再次,及时、正确、有效的院中治疗至关重要。
NSTEMI患者多数临床表现及心电图、肌钙蛋白等检查结果都不典型,因此,其早期诊断率低。目前,UA/NSTEMI治疗中的主要问题是,临床医生在选择介入治疗策略时往往避开危险性较 大的患者。这也得到了CPACS研究的证实:越是高危患者,越应进行介入治疗,而实际上这些患者介入治疗率反而低于低危患者。
   2011年ACC/AHA美国不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南[2]对治疗进行了重要的更新。对初始稳定的高危UA/NSTEMI患者有理由选择早期(入院12~24小时)PCI,而不是延迟PCI;对非高危患者,延迟PCI也合理(Ⅱa/B)。新指南关于UA/NSTEMI患者治疗建议的流程图如下(图1);

   选择PCI的中/高危UA/NSTEMI患者应立即接受双联抗血小板治疗(Ⅰ/A),并对用药选择和药物应用时间进行了详细的说明。如何缩小指南与临床实践的差距仍是我们目前面临的一重要问题,这就需要对临床医生进行培训和教育,使其按照指南要求进行临床诊疗。
   最后,重视H to H的患者随访和管理。与STEMI患者相比,NSTEMI患者的远期预后差,因此NSTEMI患者出院后,应该注意预防心肌再缺血和坏死,纠正危险因素,坚持规范服药,提高家庭看护质量,提高患者依从性是心血管疾病管理的当务之急,2011新版指南中也强调了药物治疗的长期用药的二级预防。中国冠心病二级预防架桥工程(BRIG)研究发现,中国ACS 患者出院后他汀治疗率迅速降低,从住院时的78%下降为因ACS再次入院时的13%。CAPCS研究一期结果显示,我国ACS患者出院时他汀治疗率为80.4%,出院6个月和12个月时,分别下降至65.%和59.4%。加强医生与患者的互动性,鼓励患者对心血管疾病的药物治疗长期坚持、进行治疗后随访尤为重要。
   针对广大术后康复和需要院外实时监测的患者,还可以采用远程监测系统进行院外管理,通过配备专用的3G手机,实时传输患者的生命体征,实现中心专家同时对大量患者进行无边界监测与健康干预。

    2013/2/2 17:39:35     访问数:1894
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