2011美国冠状动脉及其他动脉粥样硬化性血管疾病二级预防指南解读

作者:刘兆平[1] 
单位:北京大学第一医院[1]
  在2006年美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)更新了冠状动脉及其他动脉粥样硬化性血管疾病的二级预防指南之后,随着证据的积累和认识的深入,2011年再次对上述指南进行了更新[1]。与2006版指南相比,2011版指南在以下几个方面值得关注。
  
1 增加的内容
1.1 全新的项目:抑郁和康复
  虽然针对抑郁的治疗对于患者心血管获益的改善作用仍不明确,但是建议对于行搭桥手术或者心肌梗死的患者进行抑郁状态的评估是合理的(Ⅱa类推荐,B级证据)。
  对于所有适合的急性冠脉综合征(ACS)或搭桥术后或经皮冠状动脉介入治疗(percutaneoustransluminal coronary intervention,PCI)术后的患者,无论是新近诊断的还是既往诊断的,都应纳入康复计划,对于低危的患者则可在家中进行康复训练(Ⅰ类推荐,A级证据)。此外对于稳定的慢性心力衰竭(心衰)患者进行康复训练也是安全有效的(Ⅱa类推荐,A级证据)。
1.2 对其他动脉粥样硬化疾病相应治疗的具体建议
  尽管2006版指南在标题中包含了“其他动脉粥样硬化性疾病”,但是在正文中却并未特别提到除冠心病以外的动脉粥样硬化性疾病。在2011版指南中这一情况有所改变。在抗血小板药物治疗建议中,提到由于颈动脉颅外段或椎动脉粥样硬化导致的脑卒中或短暂性脑缺血发(transient ischemic attack,TIA)的抗血小板治疗,建议应用阿司匹林或氯吡格雷或阿司匹林加缓释的潘生丁(Ⅰ类推荐,B级证据)。对于症状性动脉粥样硬化性下肢血管病的患者需要应用阿司匹林或氯吡格雷。而在无症状的外周血管病患者,阿司匹林的获益尚不明确,为Ⅱb类推荐(B级证据)。
1.3 对新的药物的评价和推荐:依折麦布、普拉格雷和替卡格雷
  对于不耐受他汀或者应用他汀加胆酸隔置剂和(或)烟酸而低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)仍未达标的患者,可考虑应用依折麦布,但是为Ⅱb类推荐(C级证据)。而普拉格雷和替卡格雷,在ACS或支架植入术后患者与阿司匹林联合抗血小板治疗治疗方面则获得了与氯吡格雷同等的地位(Ⅰ类推荐,A级证据)。
  
2 改变的内容
2.1 血压的目标值
  2006版指南给出的血压控制目标为140/90 mm Hg以下,对于糖尿病或者慢性肾脏病的患者,应控制于130/80 mm Hg以下。在2011年更新的指南中,取消了对糖尿病及慢性肾脏病患者更低血压目标值的建议,而是建议所有患者如血压≥140/90 mm Hg,则需要启动降压治疗,首选β受体阻滞剂或者血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI),为了控制血压可联合应用其他类型的降压药物(Ⅰ类推荐,A级证据)。
  英国前瞻性糖尿病研究(the United KingdomProspective Diabetes Study,UKPDS)显示在糖尿病患者中强化血压干预可降低微血管和大血管并发症的风险,之后的心脏后果预防评估研究(HOPE)等也获得了类似的结果,因此之后公布的相关指南中均建议对于糖尿病患者的血压控制于130/80 mm Hg以下以进一步降低风险。然而上述证据多来自于观察性研究或者亚组分析。2009年的欧洲高血压学会的建议未再给出此目标值,而只是要求收缩压低于140 mm Hg,很大程度上是由于之前的多项临床研究,如替米沙坦(美卡素)用于治疗对ACEI不耐受心血管病患者的随机临床研究(TRANSCEND)、长期单独应用替米沙坦以及联合应用替米沙坦与雷米普利多中心终点试验(ONTARGET)等,未显示更低目标血压带来临床获益,这些研究显示,除了卒中终点以外,其他心血管事件在收缩压130 mm Hg附近达到最低点而呈现出“J”型曲线的特征。2011年左右发布的几项研究结果,如糖尿病患者心血管风险干预研究-降低血压试验(ACCORD-BP)、国际维拉帕米SR/群多普利研究(INVEST)、ONTARGET-DM、退伍军人糖尿病研究(VeteransAffairs Diabetes Trial,VADT)等,显示收缩压低于130 mm Hg或舒张压低于70 mm Hg可增加心血管事件的风险或者至少并不比130~140 mm Hg的水平获益更多。这些结果可能是2011版指南取消130/80 mm Hg目标值的重要原因。
2.2 血糖的目标值
  在2006版指南中,对于2型糖尿病患者推荐的血糖控制目标是糖化血红蛋白(HbA1c)<7%,而在2011版指南中取消了这一推荐,取而代之的是建议需要根据患者发生低血糖的风险确定个体化的干预强度(Ⅱa类推荐,C级证据),并且建议,把二甲双胍作为无禁忌证患者的一线药物(Ⅱa类推荐,A级证据)。只是把HbA1c控制于7%以下作为Ⅱb类推荐(C级证据)。对于曾发生过严重低血糖、预期寿命短、严重微血管或大血管并发症、严重并发症或者虽强化干预仍难以达标的患者,可考虑采用略高的HbA1c目标值(Ⅱb类推荐,C级证据)。
  流行病学研究提示2型糖尿病患者血糖控制不佳是心血管疾病风险增高以及心血管疾病患者预后不良的危险因素,而HbA1c则是反映血糖总体控制水平的可靠指标,因此2006版指南建议通过生活方式干预和药物治疗将糖尿病患者的血糖控制于接近正常的水平,HbA1c<7%。但是近期公布的3项研究,包括ACCORD、糖尿病和心血管疾病行动研究(Action in Diabetes and Vascular Disease:Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation,ADVANCE)和VADT,尽管在强化干预组患者的HbA1c显著低于常规干预组[(6.3%~6.9%)︰(7.0%~8.4%)],但是并未显示出强化干预的获益,甚至ACCORD研究由于强化干预组死亡风险显著增加而提前终止。在这一背景下,2011版指南取消了HbA1c<7%的目标值,并将此目标值作为Ⅱb类推荐,同时强调需要针对患者情况制定个性化的干预指标。
  对于血压血糖目标值建议的修改,仅仅用中国古代哲学中的“中庸之道”来解释是远远不够的,这些修改反映了人类对于疾病病生理机制的认识深化过程。就血压而言,过低的血压会导致脏器灌注不足,特别是在动脉粥样硬化基础上,这更易发生,从而带来不良后果。血糖的情况则更为复杂,强化干预导致低血糖的风险显著增加,这可能只是更低目标值导致心血管事件风险增加的机制之一;其他可能的机制还包括强化干预导致患者体重增加、某些药物可能导致心血管事件风险增加等。需要注意的是,指南目前对强化干预持保留态度,但是这显然并不是说糖尿病不需要干预,有回顾性研究表明HbA1c最低的10%患者(平均6.4%)全因死亡风险增加52%,而最高的10%患者(平均10.5%)则增加79%。
2.3 调脂治疗
  调脂治疗的目标值并无显著改变,只是明确强调需要应用他汀类药物使LDL-C达标。对于需要应用他汀类药物的人群,2006版指南设定了基线血脂水平,认为基线LDL-C≥100 mg/dl需要开始降LDL药物治疗(Ⅰ类推荐,A级证据),LDL-C水平介于70~100 mg/dl之间,则将其降至70 mg/dl以下是合理的(Ⅱa类推荐,B级证据),而2011版指南则对指南所涵盖的人群在治疗性生活方式改变基础上应用他汀类药物治疗未附加基线LDL-C水平的前提条件(Ⅰ类推荐,A级证据),这是2011版指南较前一版在调脂治疗方面最重大的改变,心脏保护研究(HPS)、治疗新靶点研究(TNT)、普伐他汀或阿托伐他汀的评估与感染治疗研究(PROVE-IT)等研究的结果对此有贡献。
2.4 β受体阻滞剂:推荐更为具体
  在2006版指南中,建议对于无禁忌证的心肌梗死、ACS或左心室功能不全的患者,无论有无心衰表现均应长期应用β受体阻滞剂(Ⅰ类推荐,A级证据),甚至建议除上述情况以外的冠心病或其他血管疾病或糖尿病的患者,在无禁忌证的情况下也要长期应用(Ⅱa类推荐,C级证据)。但是,在2011版指南中,Ⅰ类推荐的临床情况被局限于有心衰症状或心肌梗死病史的左心室收缩功能下降的患者以及虽然左室功能正常但是有心肌梗死或者ACS病史的患者。对于左心室收缩功能下降但是无心衰表现或心肌梗死病史的患者,β受体阻滞剂的应用为Ⅱa类推荐(C级证据)。对于其他冠心病患者或者血管病患者,为Ⅱb类推荐(C级证据)。也就是说,对于无心肌梗死或者ACS病史,且左心室功能正常的冠心病或其他血管病的患者,β受体阻滞剂应用的推荐趋于保守。
  
3 未改变的几个关注点
3.1 ACEI和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)
  对于左心室射血分数下降、或高血压、糖尿病以及慢性肾脏病的患者,ACEI均应长期应用(Ⅰ类推荐,A级证据),对于其他动脉粥样硬化疾病患者应用ACEI类药物推荐类别由2006版指南的Ⅰ类更改为Ⅱa类(证据等级均为B)。在动脉粥样硬化疾病的二级预防人群中,ARB仍处于ACEI替代者的角色,建议应用于不耐受ACEI的患者。
3.2 戒烟
  在过去的这两版指南中,吸烟都是排于首位的需干预因素。两版指南都强调完全戒除并避免环境中的烟草因素。干预的方式在两版指南中无变化,而在2011版指南中则4次强调“在每次就诊时”(at every visit),要求每次就诊时都需要确认患者是否在吸烟、建议仍在吸烟者戒烟、评价吸烟者戒烟的意愿、提醒患者避免工作、生活环境或公共场所中的被动吸烟。已诊断动脉粥样硬化疾病的患者心血管事件的风险显著增高,这是一个需要特别关注的人群,规范而有效的干预可显著降低其风险。指南的不断更新提示着新的方向和观念,而应用指南者不仅需要“知其然”还需要“知其所以然”,这样才可能结合指南给予患者最恰当的干预。

参考文献
[1] Smith SC Jr, Benjamin EJ, Bonow RO, et al. AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2011 update: a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation[J]. Circulation, 2011, 124(22):2458-2473.
    2013/2/1 17:05:33     访问数:1461
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2013/2/1 18:03:44
张永华:很好,学习了
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