肾及肾上腺源高血压的诊治

   在高血压专科住院患者中,肾动脉狭窄或慢性肾脏疾病(原发与继发性)与肾上腺源性高血压共患率约占继发性高血压的5%以上, 两种或两种以上病因导致的高血压成为复杂性高血压。肾、肾上腺源性高血压的三大主要病因是:(1)肾上腺源性高血压,其中90%左右是原发性醛固酮增多症;(2)慢性肾脏疾病,主要是原发性肾实质性疾病和继发性肾脏疾病(3)肾动脉狭窄引起的缺血性肾病。下面从病例分析复杂性高血压的诊断思路:
   第一个病例患者:男性,46岁,发现血压高一个月。血压呈中重度升高,口服硝苯地平缓释片,依那普利,效果不佳。有高血压家族史,入院后查体:血压168/100mmHg ,无其它明显异常所见;ABPM:24h 142/90mmHg,D.145/92mmHg,N. 140/86mmHg。实验室检查:血、尿常规正常,血钾:3.2mmol/L,3.3mmol/L;血糖5.8/8.9mmol/L,肾功能,肌酐 65umol/L, 血脂:TG. 2.5mmol/L, TC. 5.8mmol/L, LDL-C.3.5mmol/L。特殊检查:血醛固酮:158pg/ml(基础), 169pg/ml(立位); PRA:2.8ng/ml.h-1(基础), PRA:5.58ng/ml.h-1(立位);ARR<240;血尿皮质醇,MN,NMN均正常。分侧肾小球滤过率(GFR):左:70.2ml/min, 右:38ml/min,肾脏B超大小、形态未见明显异常,肾上腺B超左侧肾上腺可疑小结节。影像学检查:肾动脉CTA:右肾动脉起始处重度狭窄;肾上腺CT:左肾上腺结合部结节样增生。诊疗方案:第一步:肾动脉DSA及血管成形术第二步:择期肾上腺占位定性与定位(即排查原醛)。肾动脉成形术后随访:降压药停用,自测血压均小于130/80mmHg。第二次入院(行肾动脉DSA后三个月)入院目的肾上腺占位定性(主要排查原醛),肾动脉血管成形术术后复查。入院后坐位血压:133/88mmHg (未服降压药)ABPM. 24h. 117/84mmHg, D. 125/90mmHg, N. 100/72mmHg。 实验室检查:血生化正常,特殊检查:血醛固酮67.4pg/ml(基础), 70.9pg/ml(立位);PRA2.5ng/ml.h-1(基础), PRA5.05ng/ml.h-1(立位);ARR<240;GFR71ml/min(左), 60ml/min(右);诊断原发性高血压、右肾动脉狭窄支架植入术后、左肾上腺增生(无功能)。治疗优化生活方式,必要时ACEI或ARB治疗。
   第二个病例患者:女性,27岁,发现高血压半年。血压呈中重度升高,三种以上药物血压控制不佳。当地省人民医院住院查,轻度低钾血症,肾上腺CT示左侧占位;右肾动脉狭窄,右肾轻度萎缩。故行左肾上腺切除术,病理为结节样增生。术后三个月,血压一直呈中重度升高。患者已婚,待孕,故为进一步诊治收住院,否认高血压家族史。入院后查:ABPM. 24h. 158/105mmHg(服三种药)肾上腺CT,左侧呈术后状态,右侧饱满,肾动脉CTA:右肾动脉起始处重度狭窄,肾脏B超:右肾轻度缩小,GFR右肾较左肾降低大于30%。治疗行肾动脉DSA及右肾动脉球囊扩张术,术后停服降压药,随访2个月血压正常,处理复杂性高血压体会:原发性高血压诊断建立在排除继发性高血压基础上,当存在两种或以上病因时遵循利弊权衡原则、条件优先原则。
   第三个病例患者:男性,48岁,发现血压升高3年,加重半年。因未介意长期不服药。半年前,突发右侧肢体活动不灵,当地诊断“脑出血”予对症治疗。数月来服三种以上降压药,血压控制不佳。血肌酐偏高,有轻度低钾(3.37mmol/L)。 吸烟(1包/日)20年,已戒。确诊“糖尿病”五年、有中风、高血压、糖尿病家族史。 体检:BMI 26.5Kg/m2,BP 154/105mmHg,血管杂音(-),心肺(-)。尿常规:蛋白尿(2+);尿蛋白定量:506↑ mg/ 24h, 尿蛋白电泳:肾小球性蛋白尿;血肌酐:132.umol/L↑, - 血钾:3.35 mmol/L ↓;FBG 7.8mmol/L, HbA1c:7.3%,LDL-C3.5mmol/L;ALD (立)156.4 pg/ml, PRA (立) 1.68 ng/ml/h;ARR:< 240(未停换药)。辅助检查:肾动脉MRA. 双肾动脉未见狭窄,GFR:左24.8 ,右30.8 ml/min,肾B超大小、形态未见异常。影像学检查见左侧肾上腺增生,病例特点是血压重度升、半年内发生出血性脑卒中,高血压、糖尿病肾病(蛋白尿、肾功不全),低钾、左肾上腺增粗。
   原醛筛查过程中所考虑的问题:权衡利弊,诊断后治疗;手术能否改善中远期疗效;筛查过程中是否能避免对RAS的影响因素;是否能确保心血管事件的风险在可控范围内。
   治疗:(1)基础治疗:优化生活方式;(2)严格控制血压(目标:<130/80mmHg),多种药联合+螺内酯(必要时小剂量);(3)综合治疗控制多重危险因素;(4)择期进行原醛“确认诊断”或直接AVS,临床应注意把握原醛诊断、筛查和定位诊断(AVS中的“度”)。

    2013/1/30 17:31:48     访问数:1670
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大家都在说       发表留言

2013/2/19 16:01:18
李汉东:高血压的病因真是复杂多样,尤其是继发性与原发性高血压共存时更是难以确诊!
2013/1/30 18:25:06
张永华:学习了
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