心血管疾病危险因素的评估方法及其价值—节译自《2012欧洲心血管疾病预防临床实践指南》

  2012年5月3日《欧洲心脏杂志》发表了《2012欧洲心血管疾病预防临床实践指南》,指南在2007年版的基础上在预防心血管疾病(CVD)工作方面更新当前的知识,以适应临床实践的需求。
1.SCORE评估系统
  指南介绍了使用“系统的冠心病的风险评估项目(the Systematic Coronary Risk Evaluation Project,SCORE)”数据库评估CVD总体风险的概念。
2003年的指南使用SCORE的图表进行风险评估,这是基于12个欧洲队列研究的数据,其中包括205,178例基线调查和1970年至1988年270万例的随访以及其中7,934例心血管疾病导致的死亡。
  SCORE系统估计10年期的动脉粥样硬化(AS)第一次致命事件的风险,无论是心脏病、中风、主动脉动脉瘤,等等。
   SCORE图表中10年期发生致命的CVD的风险基于以下危险因素:年龄、性别、是否吸烟、收缩压、总胆固醇。根据被评估者的上述危险因素的数据,在图表中查找最相近的方格,即为其10年期发生CVD的可能风险。注意, 上述危险评分工具计算的是个体未来10年发生心血管事件绝对风险,由于年龄是预测心血管事件最重要的因素,对于年轻个体来说,尽管未来10年心血管事件绝对风险低,但相对于同龄人,可能患病相对风险增加了数倍,随着年龄增长,高相对风险会转化为高总风险。



2.影像学方法在评估CVD风险的作用
   影像学方法对中等风险的个体在CVD风险评估中起到重大作用。检测无症状但有冠状动脉粥样硬化(CAS)病变的患者是至关重要的预防措施。非侵入性检查,比如颈动脉扫描、电子束计算机断层扫描,多层螺旋计算机断层扫描,踝-臂血压比率和磁共振成像(MRI)技术对于无症状的个体具有直接或间接测量和监测AS的潜力,但成本-效益需要考虑。
2.1 磁共振对无症状CVD患者的早期检测
磁共振(MRI)作为一种评估冠状动脉狭窄已经被评价。这种技术的价值仍是一个疑问。目前,这种技术的敏感性、特异性以及稳固性并不足以执行筛查的冠状动脉狭窄无症状的人群。
   最近, 在亚临床AS的无症状患者应用MRI检测到冠状动脉壁正性重构, 在预防CVD开辟了新的研究领域。在体外实验,核磁共振可以识别尸检标本的颈动脉、主动脉及冠状动脉斑块组成。目前快速的技术改进已经发展了“三维黑血管壁成像(three-dimensional black blood vessel wall imaging)技术”,它可以在活体区别“正常”的和病变血管壁。目前,MRI是一种很有前途的研究工具,但它的日常使用仍然有限,而且还不适合为高危患者识别CVD的风险。
2.2冠状动脉钙化评分
   冠状动脉钙化意味冠状动脉的粥样硬化,另一方面,CAS病变不一定总是显示钙化。钙化的程度与CAS斑块的总负荷相关联。冠状动脉钙化不能代表AS斑块的稳定性或不稳定性。在ACS患者,冠状动脉钙化的程度比无已知冠心病的对照组更明显。突显出通过量化冠状动脉钙负荷评价冠状动脉斑块的总负荷的概念。大多数科学数据中评价CAS钙化的存在和程度是使用相关的“盖斯顿评分(Agatston score)”。
   冠状动脉钙化的存在与相关狭窄的存在并不完全相同,因为它对于冠状动脉狭窄≥50%的特异性仅有50%。近年来关于冠状动脉钙化和推断冠心病的误解是由于混淆的定义:虽然冠状动脉钙化的存在证明了冠状动脉疾病(CAS)-并不一定反映了定义为狭窄≥50%的冠心病。
相反,冠状动脉钙化扫描显示了一个非常高的阴性预测值:如盖斯顿评分为0,则几乎100%排除显著的冠脉狭窄。不过,最近的研究已经质疑阴性预测值的钙化得分: 冠状动脉存在显著性狭窄但缺乏钙化是可能的,在不稳定型心绞痛和非ST抬高心肌梗死比稳定性胸痛更有可能,年轻的病人尤其如此。许多前瞻性研究已经显示了冠状动脉钙化数量的预后相关性。
2.3颈动脉超声检查
   基于人群的研究已经表明了在一个部位动脉严重的AS和其他部位动脉受累之间的相关性。因此,在看似健康的个体早期发现动脉疾病都聚集在外周动脉和颈动脉。使用颈动脉超声进行风险评估侧重于测量内膜-中层厚度(IMT)和斑块的存在及其特点。
IMT不仅是早期AS的衡量标准,而且也可测量平滑肌肥大/增生,其甚至可能与遗传因素、高血压、动脉硬化和年龄相关。IMT值>0.9 mm被认为是异常的。无已知CVD的个体IMT的增加心脏疾病和中风风险也增加。
   当IMT用来预测出现中风的发生率,风险被分级但并非线性, 较低的IMTs风险增长速度可能比较高的IMTs更快。经过4-7年的随访,基线时无临床CVD的患者的心脏事件风险也与IMT呈非线性相关。
   斑块定义为IMT周围血管壁的局部结构至少≥0.5毫米(或>50%),或IMT测值≥1.5毫米。斑块的特征具有数量、大小、不规则性以及超声密度[透声性(Echolucent)及钙化]。斑块与冠状动脉阻塞性疾病和脑血管事件的风险相关。与钙化斑块相比,透声性斑块(即低回声斑块,译者注)意味着脑血管事件的风险增加。
   已发现颈动脉超声检查评估斑块特征可以预测脑血管缺血事件。有透声性狭窄斑块的患者比其他类型斑块的患者有更大的脑血管事件风险。颈动脉超声成像是一种非侵入性的评估亚临床AS方法。颈动脉IMT增厚的程度是脑和冠状动脉事件的独立预测因素。
因此,颈动脉超声检查可以提供传统的评估风险因素以外的信息,可以帮助决策启动一级预防药物治疗的必要性。
2.4踝-臂血压指数
   血压的踝-臂血压指数(ABI)是检测无症状的AS疾病的方法,易于操作并可重复。ABI<0.9意味着主动脉和远端腿部之间血管狭窄≥50%。由于可接受的敏感性(79%)和特异性,ABI<0.90被认为是外周动脉疾病的一个可靠的标志。ABI明显增加了病史以外的价值,因为50 - 89%的ABI<0.9的患者没有典型的跛行。在年龄超过55岁的没有症状的个体,可能发现12 - 27%其ABI<0.9。即使在老年人群(71 - 93岁),降低的ABI有助于进一步识别一个更高风险的冠心病亚组。
   ABI还预测心绞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭、冠状动脉旁路移植术,中风或颈动脉手术的进一步发展。ABI与CVD风险呈负相关关系。
2.5眼底
   已经证明视网膜AS程度与CAS的程度和胆固醇、甘油三酯和载脂蛋白B的血清水平相关。然而,它在血管疾病风险评估的地位仍不确定。
3风险生物标志物
3.1炎症指标:高敏C反应蛋白、纤维蛋白原
   大型前瞻性研究显示高敏的C反应蛋白(hsCRP)作为危险因素与经典的主要危险因素的一致性,其综合多种代谢和低度炎症因子使得不稳定粥样硬化斑块发展。这种标志物用于临床评估中度风险的个体。然而,这一新的生物标志用于风险评估时存在若干弱点:①多样性的混杂:依靠其他经典的主要风险因素。②缺乏精确:hsCRP水平和CVD的风险的诊断窗口狭窄。③缺乏特异性:类似的风险水平可见于其他非心血管的发病率和死亡率的原因(如其他低度炎症性疾病)。④缺乏剂量-效应或hsCRP水平改变和CVD风险之间的因果关系。⑤缺乏针对循环的CRP特效的治疗策略或药物。⑤与经典生物危险因素(如血糖和脂肪)相比测试的成本更高。
纤维蛋白原的相关陈述是类似的。
3.2血栓性标志物
3.2.1同型半胱氨酸
   同型半胱氨酸作为一个独立的CVD危险因素已经显示其精确度。影响风险的程度是中度的,经常缺乏一致性,这主要是由于营养、代谢(如肾脏疾病)和生活方式的混杂因素。另外,使用维生素B降低血浆同型半胱氨酸水平的干预研究已经证明其减少CVD风险的效率低下。加之测试的成本,同型半胱氨酸仍是心血管风险评估的“二线”标志物。
3.2.2血浆脂蛋白相关磷脂酶A2(LpPLA2),
   作为一个斑块破裂和粥样硬化血栓性事件的独立的危险因素,LpPLA2是一个具有高度一致性和精确度的标志物。在一般人群的层面影响风险的程度仍然是中度的;存在着研究局限性或偏见,加之测试的成本,LpPLA2仍是心血管风险评估的“二线”标志物。
   总而言之,新兴的有效的生物标志物在专业实践中可以增值,用以评估心血管风险,更准确的说是特定在中度的、或未定义的风险水平的亚组的患者(如:没有多个主要经典危险因素的无症状的患者,但其受一种少见的代谢、炎症、内分泌的因素影响,或社会状况与AS相关)。

    2013/1/11 13:53:54     访问数:2229
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大家都在说       发表留言

2013/3/17 19:25:06
刘红阳:不错,受教
2013/1/16 14:01:25
汪晓云:学习了,很好,应重视心血管疾病的预防
2013/1/13 8:30:34
张永华:很好,学习了
2013/1/12 17:49:19
赵仁寅:拜读了!谢谢 !
2013/1/11 18:37:51
袁丕业:很好,应引进借鉴。
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