重新认识瓣环消融成功的房性心动过速

[摘要] 房性心动过速(简称房速)是指心脏主导节律位于心房的快速心律失常,发生房速的病理生理基质是心房肌,房速的维持不需要房室结和希浦系统的参与。近年来陆续报道房速也可在二尖瓣环和三尖瓣环消融成功,McGuire等用微电极记录技术在狗的动物试验中发现三尖瓣环和二尖瓣环10 mm范围内为类房室结样组织细胞的分布区域,这些细胞在组织学上是心房肌细胞,但电生理特点也和房室结类似,对腺苷敏感。因此,瓣环附近消融成功房速的病理生理基质为类房室结样组织,而不是心房肌或结缔组织。房速可以发生在瓣环或瓣环附近可能是由于类房室结样组织和心房肌在瓣环附近相互移行,两种组织的不应期、传导速度不均一,使折返、自律性异常容易发生。
[关键词] 心血管病学;房性心动过速;综述;二尖瓣环;三尖瓣环

   房性心动过速(简称房速)是指心脏主导节律位于心房的快速心律失常,发生房速的病理生理基质是心房肌,房速的维持不需要房室结和希浦系统的参与,发生房速的机制有折返和自律性异常。房速常见的成功}肖融部位有界嵴,冠状窦口,右心耳,左心耳,肺静脉开口部,近年来陆续报道房速也可在二尖瓣环和三尖瓣环消融成功 。笔者就二尖瓣环和三尖瓣环消融成功房速的研究进展做一综述。
1 瓣环消融成功的房速的病理生理基质
   日本学者Tawara于1906年发现了致密房室结 ,并发现致密房室结和心房肌并不是钝性连结,有一些规律排列的纤维束从房室结发出后向右和向左后延伸,分别形成致密房室结的右侧后延伸和左侧后延伸,较长的右侧后延伸位于三尖瓣环和冠状窦口之间,较短的左侧后延伸位于冠状窦近端上方二尖瓣环附近(图1),当时这两条后延伸未引起学者们的注意,1998年这两条后延伸又被Inoue等和Becker 重新研究,发现其电生理特点和致密房室结类似,对腺苷敏感;McGuire等用微电极记录技术在犬的动物试验中发现三尖瓣环和二尖瓣环10 mm范围内为类房室结样组织细胞的分布区域,这些细胞在组织学上是心房肌细胞,但电生理特点也和房室结类似,对腺苷敏感。因此,瓣环附近消融成功房速的病理生理基质为类房室结样组织,而不是心房肌或结缔组织。房速可以发生在瓣环或瓣环附近可能是由于类房室结样组织和心房肌在瓣环附近相互移行,两种组织的不应期、传导速度不均一,使折返、自律性异常容易发生 。

   图1房室结右侧后延伸和左侧后延伸解剖分布模式图(猪心瓣环水平切面后面观)房室结右侧后延伸位于三尖瓣环和冠状窦口之间,多数患者具有房室结右侧后延伸且较长;房室结左侧后延伸位于冠状窦近端上方二尖瓣环附近,房室结左侧后延伸较短且部分患者左侧后延伸缺如。AVN=房室结;RPE=右侧后延伸;LPE=左侧后延伸;CS=冠状窦;RVOT=右室流出道;LM:左冠状动脉主干;RCA=右冠状动脉;LCC=左冠窦;RCC:右冠窦;NCC=无冠窦;IAS=房间隔;MV=二尖瓣;TV=三尖瓣;His=希氏束

2 房速可以在瓣环消融成功的原因
   瓣环的成分为结缔组织,并无心房肌、心室肌的分布,结缔组织无电活动,不会发生或参与心动过速,房速可以在瓣环上消融成功可能有以下原因:①瓣环上有类房室结样组织
的异位分布;②瓣环上虽无类房室结样组织的异位分布,但在瓣环上消融时因传导作用,热能可能会损伤瓣环附近心房侧的类房室结样组织;③消融靶点的定位是根据x线影像和消融导管头端电位特点间接判定消融导管头端位于瓣环上 ,但其真实靶点可能会因偏差位于瓣环心房侧,且目前尚无病理解剖证据证实瓣环消融成功的房速其消融损伤位置在瓣环上;④}肖融时导管虽定位在瓣环上,但因心脏的收缩和舒张消融导管头端移动幅度较大,也可能同时损伤瓣环附近心房侧的类房室结样组织。因此,此类房速称为瓣环起源的房速或瓣环消融成功的房速并不恰当,称为瓣环附近消融成功的房速更为恰当。
3 瓣环附近消融成功的房速的本质
   近年来报道的瓣环附近消融成功的房速,其消融靶点以三尖瓣环下壁和下侧壁最多见,三尖瓣环侧壁次之,三尖瓣环前壁、前侧壁和二尖瓣环少见 ,这些部位均为类房室结样组织的分布区域,而不是心房肌组织的分布区域。Tawara于1906年发现的房室结右侧后延伸和左侧后延伸当时未引起学者们的注意,近年来对这两条后延伸的研究表明右侧后延伸较左侧后延伸长且部分患者左侧后延伸缺如,这些后延伸具有和致密房室结一样的细胞学和电生理学特点,并可能参与房室结折返性心动过速(AVNRT)折返环的构成 。学者们对AVNRT的研究历史可以追溯到1913年,当时Mines is]认为心房和心室之间的环形激动可能与一些心动过速有关;1943年Moe等认为围绕窦房结或房室结的环形激动可能是心房阵发性心动过速的机制;1956年,Moe等 提出致密房室结在解剖上可能纵向分离成两条径路的理论,激动在这两条径路间折返形成了室上性心动过速;1971年,Goldreyer和Bigger 通过电生理检查推断一部分室上性心动过速的折返环在致密房室结,此后,人们逐渐认识到AVNRT为室上性心动过速的一种,AVNRT这一名称被确立下来,并认为致密房室结参与AVNRT折返环的构成。近年来,致密房室结在解剖上纵向分离的理论受到质疑 ,研究表明对有或没有AVNRT的患者房室结区域的解剖显示两者没有差别,也没有特殊传导径路的证据 。致密房室结的右侧后延伸和左侧后延伸以及瓣环附近的类房室结样组织和心房肌相互移行,其电生理学特点具有不均一的各向异性 ,具有不均一的各向异性的组织对于期前刺激可以产生功能性的纵向分离和折返,功能上的纵向分离不但可以形成双径路,还可以形成三径路或多径路。电生理检查表明,有AVNRT的患者多数有功能性房室结双径路或多径路,但有功能性房室结双径路或多径路的患者不一定发作AVNRT,只有当两条功能性径路传导速度和不应期相匹配时才有可能发生心动过速。近年来研究表明致密房室结不一定参与AVNRT折返环的构成,部分患者消融慢径也不能根治AVNRT,其有效消融靶点可位于右前间隔、右中间隔、左侧房间隔、冠状窦内 ,因此,AVNRT不是指致密房室结参与的折返性心动过速,而是指房室结样组织参与的折返性心动过速。瓣环附近消融成功房速的靶点在三尖瓣环和二尖瓣环的分布特点和房室结右侧后延伸、左侧后延伸在三尖瓣环和二尖瓣环的分布特点相同 ,靶点处为类房室结样组织的分成区域,因此,瓣环附近消融成功的房速其病理生理基质也是类房室结样组织,而不是心房肌组织。
   瓣环附近消融成功的房速具有以下电生理特点:突发突止 ;可被心房程序刺激诱发和终止 ;部分房速可2:1或文氏下传心室 ,房室阻滞的存在不影响房速的频率 ;部分房速需静脉滴注异丙。肾上腺素后程序刺激才能被诱发 ;静脉应用腺苷可以终止房速 ,这些均为AVNRT的电生理特点。房速为长RP心动过速的一种,长RP心动过速的鉴别诊断包括房速,快慢型AVNRT,慢道路参与的房室折返性心动过速和窦性心动过速伴一度房室传导阻滞 。瓣环附近消融成功的房速为长RP心动过速的一种,但既往文献并未对长RP心动过速进行鉴别诊断,AVNRT也可以表现为长RP心动过速,尤其是快慢型或慢慢型AVNRT。瓣环附近消融成功的房速其病理生理基质是类房室结样组织,而不是心房肌组织,因此,瓣环附近消融成功的房速这一长RP心动过速应称为类房室结样组织参与的折返性心动过速,而不应称为房速。
4 结语
   电生理学检查和射频消融促进了我们对瓣环附近消融成功的房速病理生理基质和机制的进一步认识,当心动过速有类房室结样组织参与或心动过速的靶点位于类房室结样组织的分布区域时诊断长RP心动过速为房速应持谨慎态度。瓣环起源的房速或瓣环消融成功的房速这些名称并不恰当,此类房速称为类房室结样组织参与的折返性心动过速似乎更恰当。

参考文献:略
    2013/1/4 13:52:16     访问数:717
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