心房扑动伴假性起搏器心房、心室感知功能不良一例

作者:邸成业[1] 林文华[1] 
单位:泰达国际心血管病医院[1]

   患者女,68岁,因快一慢综合征于2010年2月12日植入双腔起搏器(Zephyr 5826,美国圣犹达公司),参数如下:起搏模式DDD,下限频率50次/min,休息频率45次/min,心室后心房不应期(post ventricular atrial refractory period,PVARP)250 ms,心室后心房空白期(post ventricular atrial blanking period,PVAB) 120 ms,起搏的房室间期感知的房室间期(paced atrioventricular interval/sensed atrioventrieular interval,PAV/SAV)350/325 ms,最大跟踪频率100次/min,最大传感器频率105次/min,心房颤动抑制(AF suppression)功能打开,超速起搏周期15,最大超速起搏频率105次/min。患者心悸时记录到心电图(图1),为心房扑动伴间断心房起搏,不除外心房、心室感知功能不良;起搏器程控时腔内电图(图2),结合起搏器腔内电图特点考虑图1并非起搏器心房、心室感知功能不良,而是起搏器的AF suppression功能在发挥作用。


       图1假性心房、心室感知功能不良心电图
   心房扑动波在Ⅱ、Ⅲ导联倒置,周期约240 ms,2:1下传心室,每2个QRS波出现1个心房脉冲,心房脉冲距其前的自身QRS波间期约280 ms,心房脉冲发放时心房肌尚未脱离前1次心房激动的有效不应期,心房脉冲不能夺获心房,心房扑动波在心房脉冲后约60 ms处出现,但小能被起搏器感知

        图2心房颤动抑制功能发挥作用腔内电网
   起搏器在16个心房事件中感知到2个自身心房事件,心房颤动抑制(AF Suppression)功能被激活,触发心房脉冲发放,但心房脉冲未夺获心房,心房扑动波在心房脉冲发放后约60 ms处出现且未被起搏器感知(#处);自身QRS波在心房脉冲后约200 ms处出现,被起搏器感知,此QRS波后出现2个心房扑动波,第1个位于心室事件后的心室后心房空白期(PVAB)内,未被起搏器感知( *处),第2个心房扑动波位于QRS波后约310ms处出现,被起搏器感知,此心房扑动波距其前心房脉冲的间期约530 ms (113次/min),此间期短于AF Suppression功能被激活时心房脉冲的发放频率(105次/min),这一心房扑动波将抑制心房脉冲的发放。QRS波在这一心房扑动波后约160 ms时出现(QRS波后120 ms内出现的P波不能被起博器感知),下一心房脉冲的发放时间为QRS波后250 ms处且心房起搏 期据其前的QRS波时间间期恒定,原因见正文

讨论 图1心房扑动波在Ⅱ、Ⅲ导联倒置,周期约240 ms,2:1下传心室,每2个QRS波后出现1个心房脉冲,心房脉冲距其前的QRS波间期约280 ms;但本患者程控的下限频率为50次/min(1200 ms),PAV/SAV 350/325 ms,如QRS波后无自身P波和QRS波,心房脉冲理应在QRS波后850 ms(1200~350 ms)处发放,不除外心房、心室感知功能不良。起搏器程控:P波幅度6.1~7.8 mV,P波感知灵敏度0.5 mV;R波幅度>12 mV,R波感知灵敏度2.0 mV,因此图1心房脉冲的发放不是由于心房、心室感知功能不良所致。 
   双腔起搏器(Victory 5816、Zephyr 5826等,美国圣犹达公司)AF suppression功能打开时,如果16个心房事件中出现2个自身心房事件,起搏器将在当前心房起搏频率的基础上增加一个数值进行心房超速起搏,增加值由起搏器自动计算,不可程控(当前心房起搏频率<60次/min时,增加步幅为10次/min;当前心房起搏频率>150次/mjn时,增加步幅为5次/min;当前心房起搏频率在60~150 次/min时,增加步幅为5~10~次/min),如果心房起搏频率增加后在l6个心房事件中再次出现2个自身心房事件,心房起搏频率继续增加,但最高心房起搏频率不会高于最人传感器频率。图2为图1的腔内电图,考虑心房脉冲发放原因为起搏器的AF Suppression功能在发挥作用,分析如下:心房扑动波频率约254次/min,2:1下传心室,每2个心房扑动波有1个位于自身QRS波后的PVAB内(图2 *处),不能被起搏器感知,每次心房脉冲发放后的心房扑动波也不能被起搏器感知,起搏器实际感知的心房频率为63次/min,起搏器在16个心房事件中感知剑2个自身心房事件,AF Suppression功能被激活,触发心房脉冲发放,但心房脉冲发放时心房肌尚未脱离前一次心房激动的有效不应期,心房脉冲不能夺获心房;心房脉冲发放后的心房扑动波在心房脉冲发放后约60 ms内出现且未被起搏器感知(图2#处),自身QRS波在心房脉冲后约200ms处出现,被起搏器感知,此QRS波后出现2个心房扑动波,第1个位于心室事件后的PVAB内,未被起搏器感知(图2 处),第2个心房扑动波位于QRS波后约310 ms处出现,被起搏器感知,此心房扑动波距其前心房脉冲的间期约530 ms(113次/min),此间期短于AF Suppression功能被激活时心房脉冲的发放频率(105次/min),这一心房扑动波将抑制心房脉冲的发放并重整起搏器计时周期;QRS波在这一心房扑动波后约160 ms时出现(QRS波后120 ms内出现的P波不能被起搏器感知),下一心房脉冲的发放时间为QRS波后250 ms处且心房起搏周期据其前的QRS波间期恒定,原因为起搏器始终能在16个心房事件中感知到2个自身心房事件,心房起搏频率逐渐增加,但PVARP为250 ms,心房脉冲不能在自身QRS波后250 ms内发放,因此,虽然起搏器仍能在16个心房事件中感知到2个自身心房事件,但心房起搏频率不能再继续增加;最终每2个QRS波后出现1个心房脉冲,每2个QRS波后出现1个自身心房事件,形成似性心房、心室感知功能不良心电图(图3)。

       图3心房颤动抑制(AF Suppression)功能发挥作用时超速起搏模式图
   起搏器始终能在l6个心房事件中感知到2个自身心房事件,心房起搏频率逐渐增加,但心室后心房不应期(PVARP)为250 ms,心房脉冲不能在自身QRS波后250 ms内发放,因此,虽然起搏器仍能在16个心房事件中感知到2个自身心房事件,因受PVARP的限制,心房起搏频率不能再继续增加

   起搏器某一间期的设置是为了避免一些心电现象的发乍,例如PVAB是为了避免心室事件后一定间期内心房通道发生交叉感知或误感知而设置的;但同时,这一间期的设置又可能会导致另一些新的心电现象的发生,如果自身P波位于PVAB内也不会被起搏器感知,这些新的心电现象可表现为假性起搏器功能障碍,正确认识假性起搏器功能障碍具有重要意义。


    2013/1/4 13:23:58     访问数:1918
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大家都在说       发表留言

2013/2/4 14:11:17
李汉东:拜读了,高科技的东西与自身电生理相互作用真是复杂,让人长见识。
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