糖尿病多支病变血运重建策略——PCI还是CABG

  糖尿病患者动脉硬化病变特殊,表现为范围广泛且程度严重。尸检和造影研究显示,左主干、多支血管病变和弥漫性病变更为常见。糖尿病合并冠心病患者药物治疗临床效果不佳,往往需要血运重建治疗,血运重建不仅可以改善糖尿病患者生活质量,还可以改善患者预后。
  随着DES的广泛应用和PCI技术进步,PCI可获得更高的血运重建率,现实中拥有更高实施率。对于糖尿病患者PCI治疗是否优于CABG,怎样策略对患者预后有利,一直存在争议。既往研究显示,置入DES与CABG术后生存获益相似,但DES再次血运重建率较高。AETⅡ研究糖尿病亚组分析发现,置入SES后MACCE发生率与CABG无明显差异,但再次血运重建率更高(12.6% vs 4.2%)。CARDia试验显示,多支病变糖尿病患者中,使用SES行PCI治疗,1年MACCE发生率与CABG无显著差异(15.1 vs 11.0%,P=0.22),再次血运重建率高于CABG(7.3% vs 2.0%,P=0.01)。SYNTAX试验亚组分析显示,PES治疗后MACCE发生率高于CABG(26.0% vs 14.2%,P=0.0025)。Lee等进行荟萃分析结果也显示,CABG与DES相比降低糖尿病患者MACCE风险(OR0.48,95%,CI 0.36-0.65)。虽然研究结果并不完全一致,但更多支持CABG为更优化的血运重建策略。
  今年,在AHA2012年会上发布的FREEDOM研究结果,带来了更可靠的临床信息。该研究旨在从循证医学角度讨论糖尿病患者多支病变最佳治疗策略。研究在140个大型医疗中心共纳入1900例同时伴糖尿病和冠脉疾病患者,多数为三支病变。受试者被随机分配接受CABG或PCI(SES或PES)治疗。双重抗血小板治疗至少维持12个月,平均随访4.37年,主要终点为全因死亡、非致死性心肌梗死和卒中。结果显示:PCI组和CABG组分别有205和147例患者出现主要终点。CABG组全因死亡(10.9% vs 16.3%,P=0.049)、心梗(13.9% vs 6.0%,P≤0.0001)和再次血运重建率(13% vs 5%,P≤0.0001)均低于PCI组。CABG组复合终点发生率显著低于PCI组(18.7% vs 26.6%,P=0.005),降低相对风险30%。无论SYNTAX评分如何,PCI与CABG组在主要终点绝对差异方面均相似。
  在我国,医疗费用是临床干预措施的重要影响因素。该研究提示,虽然CABG住院时间长,早期并发症多,初始费用高于PCI,但PCI随访费用更高且再次血运重建率高。基于终生预测,CABG与PCI相比,效价比更高。
  2010年ESC心肌血运重建指南建议,在冠脉病变程度更适宜手术治疗的情况下优选CABG(IIa,B)。ACCF2011年PCI和CABG指南亦提示在同时伴多支血管病变和糖尿病的患者中CABG优于PCI。FREEDOM研究再次证实,CABG应作为同时伴糖尿病和多支冠脉疾病患者优选血运重建方法。
   
    2013/1/4 10:56:50     访问数:758
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