起搏器参与的心动过速

作者:邸成业[1] 林文华[1] 
单位:泰达国际心血管病医院[1]
[摘要] 起搏器参与的心动过速是指已植入起搏器患者发生的心动过速,频率一般> 100 次/ 分,可以分为以下3类:①心房通道起感知作用的心动过速,如起搏器介导的心动过速﹙pacemaker mediated tachycardia ,PMT﹚,房性心动过速伴心房感知、心室起搏,心房扑动伴心房感知、心室起搏,心房颤动伴心房感知、心室起搏,房室结折返性心动过速伴心房感知、心室起搏;②起搏器特殊功能发挥作用,如抗心房颤动功能、抗频率骤降反应、心室率稳定等;③起搏器电池耗竭所致起搏器频率奔放。起搏器参与的心动过速中,起搏器作为PMT 折返环的必须组成部分﹙前传支﹚参与折返,它对PMT 的发生和维持必不可少,若起搏器停止发放心室脉冲,PMT 便终止;除PMT 外,大部分情况下起搏器对于其它起搏器参与的心动过速的发生和维持并不是必不可少,若起搏器停止发放心室脉冲,心动过速
不一定终止。

[关键词] 电生理学;起搏器介导的心动过速;综述;起搏器;心动过速

   起搏器参与的心动过速是指已植入起搏器患者发生的心动过速,频率一般> 100 次/ 分,可以分为以下3 类:①心房通道起感知作用的心动过速,如起搏器介导的心动过速﹙pacemaker mediated tachycardia ,PMT﹚,房性心动过速﹙atrial tachycardia ,AT﹚伴心房感知、心室起搏,心房扑动﹙atrial flutter ,AFL﹚伴心房感知、心室起搏,心房颤动﹙atrial fibrillation ,AF ﹚伴心房感知、心室起搏,房室结折返性心动过速﹙atrial ventricular nodal reentry tachycardia ,AVNRT﹚伴心房感知、心室起搏;②起搏器特殊功能发挥作用,如抗AF 功能、抗频率骤降反应、心室率稳定等;③起搏器电池耗竭所致起搏器频率奔放。为了准确分析起搏器参与的心动过速,除需具有心电学知识外,还需了解患者所植入起搏器的生产厂家、型号、程控参数等。起搏器参与的心动过速可发生在植入单腔、双腔或三腔起搏器患者,笔者结合起搏器的生产厂家、型号、程控参数等详细讲述起搏器参与的心动过速的心电学特点。
1 PMT
   PMT 是指植入双腔﹙或三腔﹚起搏器患者因各种原因使心室激动经房室结﹙或房室旁路﹚逆传激动心房,且逆传的心房激动脱离心室后心房不应期﹙post ventricular atrial refractory period ,PVARP ﹚,该心房激动启动感知的房室间期﹙sensed atrioventricular interval ,SAV﹚,并在SAV 间期结束时发放心室脉冲,心室脉冲夺获心室后激动再经房室结逆传激动心房,如此周而复始形成的折返性心动过速,起搏器作为PMT 折返环的必须组成部分﹙前传支﹚参与折返,它对PMT的发生和维持必不可少,若起搏器停止发放心室脉冲,PMT便终止﹙图1 ,2 ﹚[1 ]。心动过速时脱离起搏器PVARP 的P 波均可被起搏器感知并在程控的SAV 间期结束时触发心室起搏脉冲发放,但起搏器无人工智能,它只能根据其固有算法确定感知的P 波是否为室房逆传产生,有时起搏器对PMT的诊断可能会有误。

   图1 PMT 心电图,频率130 次/ 分﹙体表心电图Ⅱ 、Ⅲ 导联同步记录,纸速均为25 mm / s ,下同﹚ 患者因间歇Ⅱ 度房室传导阻滞、预激综合征﹙左侧显性房室旁路﹚植入双腔起搏器ST Jude Medical Zephyr 5826 ,PAV / SAV 200 / 150 ms ,上限频率130 次/ 分,下限频率80 次/ 分,PVARP 125 ms ,PMT选项:自动检测,PMT 检测频率110 次/ 分。患者间歇心房起搏功能不良致心房失夺获,起搏的心室激动经左侧旁路逆传激动心房,因PVARP 较短,使逆传的心房激动被起搏器感知而诱发PMT,起搏器诊断PMT 成立后对PMT 进行干预。注:自动检测对PMT 的干预原理为:当心动过速频率超过程控的PMT 检测频率时,起搏器测量8 个周期的VP - AS ﹙也称为VA﹚间期,计算出8 个VA 间期的平均值,并将该平均值与8 个VA 间期中的每一个进行比较,如果所有VA 间期与平均值的差值均小于16 ms ,那么逆传被认为是稳定的,为以下两者之一:如果前8 个SAV 间期>100 ms ,那么第9 个SAV 间期缩短50 ms ,如果前8 个SAV间期< 100 ms 或心动过速频率等于上限跟踪频率,那么第9 个SAV 间期延长50 ms ,然后检测第10 个VA 间期,如果第10 个VA 间期与第9 个VA 间期的差值小于16 ms ,那么起搏器定义第10 个P 波为逆传P 波,定义此心动过速为PMT,第10 个P 波后心室输出被抑制,并在P 波后330ms 处发放心房脉冲,在PAV 间期结束时如仍无自身心室激动,发放心室脉冲

   图2 为图1 的腔内图﹙自上而下依次为心房内膜图,心室内膜图,标记通道﹚ 起搏器通过计算得知前8 个VA 间期稳定,AS- VP 间期为310 ms ,第9 个AS- VP 间期﹙图中标*处﹚理应缩短50 ms ,但受上限频率的限制,如AS- VP 间期缩短50 ms 心室率将> 130 次/ 分,起搏器为检测VA 逆传,只能将AS- VP 间期延长50 ms ,因此出现了AS- VP 间期> 100 ms 时AS- VP 间期反而是延长50 ms 、而不是缩短50 ms 的现象。第9 个AS- VP 间期延长50 ms 后第10 个VA 间期与第9 个VA 间期的差值小于16 ms ,起搏器定义第10 个P 波为逆传P 波,定义此心动过速为PMT,第10个P 波后心室输出被抑制,并在P 波后330 ms 处﹙图中↓ 处﹚发放心房脉冲﹙因心房起搏功能不良,此脉冲未夺获心房﹚,在PAV 间期结束时无自身心室激动,发放心室脉冲
2 AT 伴心房感知、心室起搏
   AT 时起搏器在感知自身P 波﹙P 波脱离PVARP ﹚后程控的SAV 间期结束时若自身QRS 波尚未出现,起搏器便发放心室脉冲,表现为心房感知、心室起搏模式,但起搏器和AT 的发生、维持并无关系,起搏器只是使心室激动提前发生,即使起搏器不发放心室脉冲,AT 的发生和维持也不受影响﹙图3 ﹚。

   图3 AT 伴心室起搏心电监护记录 患者因间歇窦性停搏植入双腔起搏器ST Jude Medical Zephyr 5826 ,起搏模式DDD,PAV / SAV 200 /150 ms ,PVARP 275 ms ,下限频率60 次/ 分,最大跟踪频率130 次/ 分。基础心律为心房起搏、心室感知伴假性融合波﹙图中标F处﹚;AT 时起搏器在感知自身P 波﹙图中标P 处﹚后程控的SAV 间期结束时自身QRS 波尚未出现,起搏器发放心室脉冲,表现为心房感知、心室起搏模式,但起搏器和AT 的发生、维持并无因果关系

3 AFL 伴心房感知、心室起搏
   AFL 时心房波﹙F 波﹚频率一般较AT 时快,部分心房波可能会落入起搏器的PVARP 内而不被起搏器感知,部分F波可能会脱离起搏器的PVARP 而被起搏器感知,起搏器感知F 波后若在程控的SAV 间期结束时自身QRS 波尚未出现,起搏器便发放心室脉冲,表现为心房感知、心室起搏模式,但起搏器和AFL 的发生、维持并无因果关系,起搏器只是使心室激动提前发生,即使起搏器不发放心室脉冲,AF的发生和维持也不受影响﹙图4 ﹚。

   图4 AFL 伴心房感知、心室起搏12 导联体表心电图 患者因病窦综合征植入双腔起搏器﹙ST Jude Medical Zephyr 5826 ,起搏模式DDD,PAV / SAV 250 / 225 ms ,PVARP 275ms ,下限频率60 次/ 分,最大跟踪频率130 次/ 分,房性心动过速检测频率180 次/ 分,自动模式转换:DDIR ,模式转换后基础频率:60 次/ 分,心室双极感知、双极起搏﹚,静脉应用可达龙后心房率减慢至230 次/ 分,仍高于AT检测频率,但AFL 时每2 个F 波有1 个落入起搏器PV-AB 内未被起搏器感知,虽然心房率高于180 次/ 分,但起搏器感知的心房率为115 次/ 分,低于起搏器模式转换频率,并不触发起搏器发生模式转换。起搏器感知F 波后在程控的SAV 间期结束时自身QRS 波尚未出现,起搏器发放心室脉冲,表现为心房感知、心室起搏模式,起搏器按115 次/ 分发放心室脉冲,但起搏器和AFL 的发生、维持并无关系,起搏器只是使心室激动提前发生,即使起搏器不发放心室脉冲,AFL 的发生和维持也不受影响

4 AF伴心房感知、心室起搏
   AF 时心房波﹙f 波﹚频率一般较AFL 时快,若心房率超过起搏器模式转换频率起搏器发生模式转换,发生模式转换后如在程控的下限频率间期结束时自身QRS 波尚未出现,起搏器发放心室脉冲,但起搏器和AF 的发生、维持并无因果关系,起搏器只是使心室激动提前发生,即使起搏器不发放心室脉冲,Af 的发生和维持也不受影响﹙图5 ﹚。

   图5 阵发AF 伴心室起搏心电监护记录 患者因慢快综合征植入双腔起搏器ST Jude Medical Zephyr 5826 ,起搏模式DDD,PAV / SAV200 / 150 ms ,PVARP 275 ms ,下限频率60 次/ 分,最大跟踪频率130 次/ 分,自动模式转换:DDIR ,模式转换后基础频率:60 次/ 分。基础心律为心房感知、心室起搏伴部分融合波﹙图中标F 处﹚;AF 发作时起搏器感知到AF 波后在程控的SAV 间期结束时自身QRS波尚未出现,起搏器发放心室脉冲,表现为上限跟踪频率伴完全心室起搏﹙图中标C 处﹚,起搏器发生模式转换后,不再以上限跟踪频率起搏,但AF 仍在持续,起搏器和AF 的发生、维持并无关系

5 AVNRT 伴心房感知、心室起搏
   慢快型AVNRT 一般P 波融于QRS 波内或位于QRS 波终末部,VA 间期小于心室后心房空白期﹙PVAB﹚,P 波落在PVAB 内不被起搏器感知;慢快型AVNRT 前传心室或逆传心房C 度阻滞、快慢型和慢慢型AVNRT 心电图P 波和QRS波可以相距较远,当VA 间期大于PVARP 时可被起搏器感知,如在程控的SAV 间期结束时自身QRS 波尚未出现,起搏器发放心室脉冲,表现为心房感知、心室起搏模式,但心室起搏不参与AVNRT 折返环的构成,即使心室不发放起搏脉冲,AVNRT 仍可持续﹙图6 ﹚。

   图6 植入三腔起搏器后发作AVNRT,而起搏器诊断为“PMT”的腔内图 患者因心肌致密化不全植入ST Jude Medical PROMOTE 3107 -36CRT- D,自上而下依次为心房内膜图,心室内膜图,标记通道,参数如下:起搏模式:DDD;下限频率60 次/ 分,PAV / SAV 150 / 100 ms ,PVARP 275 ms ,PVAB 80 ms ,ATDR 180 次/ 分,PMT 检测频率90 次/ 分,PMT 反应:自动检测。心动过速频率91 次/ 分,超过起搏器的PMT 检测频率,起搏器通过计算定义第10 个P 波﹙图中第6 个AS﹚为逆传P 波,定义此心动过速为“PMT”,心室输出被抑制,起搏器在第10 个P 波﹙图中第6 个AS﹚后的330 ms 处理应发放心房脉冲,但AVNRT 的折返激动经房室结前传激动了心室,且此心室激动出现于AS 后的330 ms 内,此心室激动使起搏器记时周期重整,抑制起搏器发放心房脉冲,自身心室激动出现较晚使其后的心房激动均落在起搏器PVARP 内,起搏器虽感知自身心房激动但不发放心室脉冲,心室经自身房室结前传激动,本图无心室起搏时心动过速仍可发作,且心动过速周期基本未变,说明此心动过速不是PMT

6 频率骤降反应(rate response ,RDR )
   Medtronic 公司双腔起搏器﹙KDR701 、EnPulseE2 DR01等﹚具有抗RDR 功能,此功能可用于治疗血管迷走性晕厥﹙心脏抑制型﹚,但也有学者认为起搏治疗并不能减少血管迷走性晕厥患者发生晕厥的风险[2 ]。当患者心率降低并达到抗RDR 诊断标准时触发房室顺序起搏,起搏时间、起搏频率可以程控,为了避免患者因心率减慢导致晕厥,程控的起搏频率一般较快,常> 100 次/ 分,此种起搏器参与的心动过速发作过程中不需要心房和心室感知,发生机制可以认为是“自律性”﹙图7 ﹚。

   图7 起搏器抗频率骤降反应﹙Holter 记录﹚ 患者因血管迷走性晕厥植入双腔起搏器Medtronic KDR 701 ,PAV / SAV150 / 120 ms ,最大AV + 170 ms ,下限频率60 次/ 分,频率骤降反应﹙rate response ,RDR ﹚干预频率110 次/ 分,干预时间2 min ,检测心跳:2 跳,下降次数:25 次/ 分。患者窦性心律减慢,达到RDR 诊断标准,起搏器以110 次/分干预

7 起搏器抗AF 功能发挥作用
   房性早搏﹙简称房早﹚后的长间歇使心房复极离散度增大,使下一次房性激动易落入心房易损期而易诱发AF ,为避免房早后长间歇诱发AF ,起搏器抗AF 功能应运而生。St Jude Medical 公司双腔起搏器﹙Victory 5816 、Zephyr 5826 等﹚抗AF 功能称为AF Suppression ,此功能被激活时,如果在16个心房事件中有2 个自身心房事件出现,起搏器将在当前心房起搏频率的基础上增加一个数值进行心房超速起搏,增加值由起搏器自动计算,不可程控﹙当前心房起搏频率< 60次/ 分时,增加步幅为10 次/ 分;当前心房起搏频率> 150次/ 分时,增加步幅为5 次/ 分;当前心房起搏频率在60 ~ 150次/ 分时,增加值为5 ~ 10 次/ 分﹚,但最高心房起搏频率不会高于最大传感器频率。心房超速起搏周期可以程控﹙默认为15 ﹚,如果2 个自身P 波在程控的超速起搏周期内被感知,起搏器将在当前超速起搏频率的基础上再次增加一个数值﹙算法同上﹚;如果在程控的超速起搏周期内无自身P 波出现,心房超速起搏频率开始逐渐下降﹙心房超速起搏频率>100 次/ 分时,每一个周期增加8 ms ;心房超速起搏频率<100 次/ 分时,每一个周期增加12 ms ﹚;如果在频率恢复过程中始终无自身P 波,心房起搏频率将降至下限频率或传感器频率﹙图8 ﹚。AF Suppression 功能虽可避免患者因房早后的长间歇而诱发AF ,但此功能使心房始终处于起搏的节律中,长期心房起搏也可因心房激动顺序的改变而使AF 的发生率增加,并且较快频率的起搏也会增加患者的不适,这使AFSuppression 的实际应用价值受到限制。

   图8 AF Suppression 工作原理示意图 AF Suppression 功能被激活时,在16 个心房事件中有2 个自身心房事件出现﹙图中*处﹚,起搏器在当前心房起搏频率﹙84 次/ 分﹚基础上增加一个数值﹙9 次/ 分﹚进行心房超速起搏,心房超速起搏周期数程控为15 ,在程控的超速起搏周期内无自身P 波出现,心房起搏频率开始逐渐下降﹙图中# 处﹚,每一个起搏周期增加12 ms

8 心室率稳定
   AF 时心室率不稳定,不稳定的心室率﹙尤其是有RR 间期长短交替时﹚可能会诱发室性心律失常,为避免这一不良后果的发生,当AF RR 间期较短时,下一次起搏周期相应缩短,然后再逐渐延长起搏周期,直至恢复基本起搏周期,这一功能称为心室率稳定,应用于Vitatron 起搏器。这一功能除可避免因RR 间期长短交替所致室性心律失常外,还可减轻患者因心室率不规则所致不适,但这一功能使心室率相对规则化是建立在增加心室起搏量的基础上,其得失的评估有待更多的临床观察。
9 起搏器频率奔放
   早期的起搏器在电池耗竭时,起搏频率可达100 ~ 140次/ 分,称为起搏器频率奔放,这种情况可诱发室性心动过速等严重情况;现代起搏器有安全电路及上限频率,在任何情况下起搏频率都不会超过上限频率,从而有效的预防起搏器频率奔放的发生。

参考文献
1 黄宛主编. 临床心电图学[M]. 第5 版. 北京:人民卫生出版社,2005 . 536 536
2 Connolly SJ ,Sheldon R ,Thorpe KE ,et al . Pacemaker therapy for prevention of syncope in patients with recurrent severe vasovagal syncope :Second Vasovagal Pacemaker Study ﹙VPS II ﹚:a randomized trial [J ]. JAMA,2003 ,289 :2 224
    2012/12/28 17:05:06     访问数:1641
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2012/12/29 19:23:52
袁丕业:学习丶应用并重。
2012/12/29 14:20:06
陈锐:谢谢
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