频率不规则的阵发性室上性心动过速

作者:邸成业[1] 林文华[1] 
单位:泰达国际心血管病医院[1]
[摘要]阵发性室上性心动过速的狭义概念是指依赖房室结做为折返环路的室上性心动过速,包括房室结折返性心动过速﹙AVNRT﹚和房室折返性心动过速﹙AVRT﹚。AVNRT 和AVRT 一般表现为心房率、心室率规则的心动过速,但在折返环某个部位的传导速度、不应期发生改变或受折返环以外的因素干扰、心动过速发作和﹙或﹚终止时也可导致心房率、心室率的不规则,比较常见的有①AVNRT 伴房室2 : 1 传导阻滞或文氏传导阻滞;②AVNRT、AVRT 伴RR 间期长短交替;③AVRT 伴房性早搏或室性早搏;④AVNRT 伴心房颤动。

[关键词]电生理学;不规则频率;综述;房室结折返性心动过速;房室折返性心动过速

   阵发性室上性心动过速的狭义概念是指依赖房室结做为折返环路的室上性心动过速,包括房室结折返性心动过速﹙AVNRT﹚和房室折返性心动过速﹙AVRT ﹚。AVNRT 和AVRT 一般表现为心房率、心室率规则的心动过速,但在折返环某个部位的传导速度、不应期发生改变或受折返环以外的因素干扰、心动过速发作和﹙或﹚终止时也可导致心房率、心室率的不规则。笔者根据体表心电图和心内电图特点详细分析频率不规则的阵发性室上性心动过速的发生机制和心电学特点。
1 AVNRT 伴房室2:1传导阻滞或文氏传导阻滞
AVNRT 时如果折返激动到达His 束- 浦肯野纤维时His束- 浦肯野纤维尚未脱离有效不应期,折返激动不能前传激动心室,下一次折返激动到达His 束- 浦肯野纤维时,①如果His 束- 浦肯野纤维已脱离相对不应期,折返激动可前传激动心室,如此周而复始,表现为AVNRT 伴前传心室2 : 1 阻滞;②如果His 束- 浦肯野纤维已脱离有效不应期,但位于相对不应期时,折返激动虽可前传激动心室,但传导时间较长,可伴束支传导阻滞;③如果His 束- 浦肯野纤维已脱离相对不应期,传导时间较短,如此周而复始,表现为AVNRT 伴前传心室文氏阻滞或束支传导阻滞﹙图1 ﹚。

   图1 AVNRT 房室2 : 1 传导→ 1 : 1 传导心内电图﹙纸速100 ms / s ﹚His 束- 浦肯野纤维有效不应期较长,每2 个AVNRT 的折返激动只有1个能经His 束- 浦肯野纤维下传激动心室,房室为2 : 1 激动,此后由于His 束- 浦肯野纤维不应期缩短,房室转为1 : 1 激动,但伴右束支传导阻滞;折返激动下传心室时HISd 电极激动顺序为H - V- A,折返激动未下传心室时HISd 电极未记录到H 波和V 波,表明传导阻滞部位在His 束近端。HISp = His 束近端;HISd = His 束远端;CS = 冠状窦;RVa = 右室心尖部,下同

2 AVNRT 伴RR间期长短交替
   AVNRT 时如果折返激动到达His 束- 浦肯野纤维时,His束-浦肯野纤维已脱离有效不应期,但位于相对不应期,折返激动虽可前传激动心室,但传导时间较长,RR 间期较长,下一次折返激动到达His 束- 浦肯野纤维时,如果His 束- 浦肯野纤维已脱离相对不应期,传导功能完全恢复,传导时间较短,RR 间期较短,如此周而复始,表现为AVNRT 伴RR 间期长短交替﹙图2 ﹚。

   图2 AVNRT 伴RR 间期长短交替心内电图﹙纸速100 ms / s ﹚AVNRT 折返激动落入His 束- 浦肯野纤维相对不应期早期时其传导较慢,RR 间期较长﹙388 ms ﹚;由于RR 间期较长,下一次折返激动到达His 束- 浦肯野纤维时,His 束- 浦肯野纤维处于相对不应期的晚期或已脱离相对不应期,传导速度较快因而RR 间期较短﹙370 ms ﹚,如此周而复始导致RR 间期长短交替

3 AVRT 伴RR间期长短交替
   AVRT 时折返激动落入His 束- 浦肯野纤维相对不应期早期时其传导速度较慢,RR 间期较长,可伴束支传导阻滞;由于RR 间期较长,下一次折返激动到达His 束- 浦肯野纤维时,His 束- 浦肯野纤维位于相对不应期的晚期或已脱离相对不应期,传导速度较快,RR 间期较短,可无束支传导阻滞或伴不完全性束支传导阻滞,如此周而复始造成RR 间期长短交替﹙图3 ﹚。AVRT 时除可表现为RR 间期长短交替外,还可表现为QRS 波电交替或束支传导阻滞,其共同原因均为His 束- 浦肯野纤维前传不应期较长;心内电生理检查表明AVRT 伴RR 间期长短交替者不一定有房室结双径路,用折返激动交替从房室结快径、慢径前传,经房室旁路逆传来解释AVRT 伴RR 间期长短交替缺乏实践基础,也不符合逻辑。
4 AVNRT 伴房性早搏或室性早搏
   AVNRT 伴房性早搏﹙简称房早﹚时可导致心房率不规则,如房早能侵入AVNRT 的折返环,房早在未改变其后的His 束激动时间的情况下可使下一个心动周期的His 束提前激动,交界区心动过速不具有这一特点﹙图4 ﹚;如房早能侵入AVNRT 的折返环,也可使其后的His 束提前激动;房早只部分夺获心房肌但未侵入AVNRT 的折返环时可导致心房率的不规则,但AVNRT 周期不受影响﹙图5 ,6 ﹚。AVNRT 伴室性早搏﹙简称室早﹚时可导致心室率不规则﹙图7 ﹚,如室早能经His 束逆传激动心房,可使心房激动提前发生,导致心房率的不规则,如室早不能经His 束逆传激动心房,不会导致心房率不规则。
5 AVRT 伴房早或室早
   AVRT 伴房早时可导致心房率不规则,如房早能侵入AVRT 的折返环,可使其后的His 束提前激动;房早只部分夺获心房肌但未侵入AVRT 的折返环时可导致心房率的不规则,但AVRT 周期不受影响。AVRT 伴室早时可导致心室率不规则,如室早能经房室旁路逆传激动心房,可能使心房激动提前发生,如室早起源点距旁路位置较远,可能不会经旁路激动心房,不会影响心房率。
6 AVNRT 伴心房颤动
   目前基本可确定的参与AVNRT 的折返环有真房室结、慢径、快径﹙或另一条慢径﹚,心房肌﹙结周心房肌组织除外﹚、浦肯野纤维、心室肌不参与AVNRT 折返环的构成,结周心房肌组织是否为AVNRT 折返环的组成部分,以及折返环的确切部位等问题目前尚无定论。心房肌﹙结周心房肌组织除外﹚不参与AVNRT 折返环的构成,因此AVNRT 发作时即使伴心房颤动,AVNRT 仍可继续发作,但心房颤动易侵入AVNRT 的折返环,导致AVNRT 频率的不规则或终止AVNRT[1 ]。

   图3 AVRT 伴RR 间期长短交替心内电图﹙纸速100 mm / s ﹚左前游离壁隐匿性房室旁路参与的AVRT,AVRT 折返激动落入His 束- 浦肯野纤维相对不应期早期时其传导较慢,伴完全性右束支传导阻滞﹙图中C 处﹚,RR 间期较长﹙377 ms ﹚;由于RR 间期较长,下一次折返激动到达His 束- 浦肯野纤维时,His 束- 浦肯野纤维位于相对不应期的晚期或已脱离相对不应期,传导速度较快,伴不完全性右束支传导阻滞﹙图中U 处﹚,因而RR 间期较短﹙299 ms ﹚,如此周而复始造成RR 间期长短交替。右束支不参与心动过速折返环的构成,无论是否有完全性右束支传导阻滞,心动过速时VA 间期不变

   图4 AVNRT 时房早未影响其后的His 束激动时间但使下一个心动周期提前心电图﹙纸速100 ms / s ﹚AVNRT 周期641 ms ,房早﹙图中A处﹚未使其后的His 束提前激动﹙图中第3 个H ﹚,说明房早到达His 束时His 束已被AVNRT 的折返激动所激动,第3 个H 波后无心房电位﹙AVNRT 折返激动经房室结快径逆传至心房时心房处于绝对不应期﹚,但心动过速仍在持续,说明心房不是AVNRT 折返环的组成部分;房早的A 波使其后的心动过速周期由641 ms 缩短为590 ms ,说明房早侵入AVNRT 的折返环并使折返激动提前经His束下传激动心室,使下一个His 束提前51 ms 除极,交界区心动过速不具有这一特点﹙注:图中A 也有可能是窦性P 波﹚

   图5 心动过速时伴心房激动比例不等体表心电图﹙纸速25 ms / s ﹚心动过速时可见下壁导联倒置的P 波﹙图中P 处﹚,但间断有P 波“消失”﹙图中*处﹚,P 波“消失”原因可能为提前激动而与其前的QRS 波融合,也可能为向心房传导阻滞未激动心房。P 波频率不等,无论P 波是否“消失”,QRS 波频率固定,因此可除外房性心动过速,QRS 波形态和窦性心律时相同﹙未提供窦性心律时心电图﹚,因此基本可除外室性心动过速,根据本图特点其诊断首先考虑AVNRT,但不能除外His 束起源的室性心动过速

   图6 心动过速时伴心房激动比例不等心电图﹙纸速100 ms / s ﹚心内电图示心动过速为AVNRT,可见AVNRT 时P 波“消失”时心内电图可记录到一房早﹙或窦性P 波,图中PAC﹚,这一房早使高右房附近的心房肌提前除极但未使冠状窦附近的心房肌除极,也未改变AVNRT 周期,P 波“消失”实为心房提前除极使P 波与其前的QRS 波融合,房早时心内电图示冠状窦激动顺序并未发生变化,说明房早只夺获高右房附近的心房肌

   图7 AVNRT 伴室早体表心电图﹙纸速25 ms / s ﹚心室不是AVNRT 折返环的组成部分,AVNRT 时即使有室早,AVNRT 仍可持续发作。上中下三条为连续记录,PVC 为室早

参考文献
1 郭继鸿,张萍主译. Josephson 主编. 临床心脏电生理学技术和理
论[M]. 第三版. 天津:天津科技翻译出版公司,181 206

    2012/12/28 16:46:45     访问数:1449
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2012/12/29 8:15:49
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